【Anesthesia&Analgesia】使用普通肝素或低分子肝素预防血栓的产科患者的椎管内麻醉：硬膜外血肿的一项系统性回顾

静脉血栓栓塞仍然是产妇死亡和发病的主要原因。经阴道分娩患者静脉血栓的发生率为 29.8/100000 ；与阴道分娩相比，剖宫产患者静脉血栓发生风险增加了 4 倍。修订后的美国国家指南规定：大多数剖宫产患者以及产前或产后静脉血栓风险高的患者，需接受机械或药物血栓预防措施。这一临床实践的改变对于担心抗凝治疗患者在椎管内麻醉时发生硬膜外血肿( spinal epidural hematoma , SEH )的产科麻醉医师有重要意义。我们系统性回顾了 1952~2016 年间以英文发表的研究以及 1990~2013 年间美国麻醉结案索赔项目数据库，以确定与椎管内麻醉和血栓预防相关的 SEH 病例。我们还报道了未遵循美国区域麻醉学会( American Society of Regional Anesthesia , ASRA )建议而导致接受血栓预防和椎管内麻醉的产妇形成 SEH 的病例。在系统性回顾中，我们初步确定了 736 个已发表的研究，其中 10 个符合纳入标准，与 546 例产科麻醉结案索赔项目数据库评估中确定的 5 例 SEH 相结合。这些已发表的研究都没有显示产妇形成的 SEH 与椎管内麻醉和使用普通肝素或低分子肝素预防血栓相关。根据 6 份报告的数据， 28 例患者在 ASRA 推荐的最小时间间隔(最后一次抗凝剂量与椎管内操作之间的间隔)前接受了椎管内麻醉。根据 2 份报告的数据， 52 例患者产程中未停低分子肝素且接受了椎管内麻醉。虽然很难从上述证据水平低、异质性高的系统评价中得出肯定结论，但令人鼓舞的是，这种系统检索并未发现任何一例接受血栓预防和椎管内麻醉的产科患者发生 SEH 。接下来需用更精细的临床和药理学数据进行大规模注册分析(麻醉质量研究所的麻醉事件报告系统)来评估上述临床实践对产科 SEH 发病率的影响。在过渡期，产科患者实施椎管内麻醉的最佳护理方案是多学科规划抗凝药物剂量，同时需慎重权衡椎管内麻醉或全身麻醉的相关风险以及可能益处。