左心室辅助装置LVAD最初作为心脏移植的过渡治疗手段，如今已成为晚期心衰患者的重要替代方案。技术进步使新型LVAD显著提升了患者的生存期和生活质量。
北京安贞医院
刘彤教授
将分三期探讨“
左心室辅助是否能替代心脏移植？
”这一主题，内容包括LVAD的发展史、新型泵的临床成果、LVAD对免疫和感染的影响，以及其在心脏移植和心肌恢复中的作用，同时讨论新的心脏移植政策对实践的影响。
LVAD植入后的免疫反应
LVAD器械植入后，心脏移植HT患者管理中的一个重要问题就是免疫反应。LVAD术后，患者可能因输血、术后感染和抗凝治疗而增加异体敏感化的风险，表现为抗HLA抗体（Human leukocyte antigens antigens）和非HLA抗体产生。这些抗体可能会影响HT后的排斥反应，增加急性细胞排斥反应（Acute cellular rejection，ACR）和抗体介导排斥反应（Antibody-mediatyed rejection，AMR）的风险。然而，相关研究的结果并不一致。一些小规模研究显示，经过机械循环支持（Mechanical circulatory support，MCS）桥接的高致敏患者（群体反应性抗体panel reactive antibodies，PRA≥25%），HT后1年生存率和排斥反应风险并未受到LVAD的显著影响。例如，研究显示，LVAD支持相较于非MCS支持的患者，有更低的抗体介导排斥反应，并且其PRA水平在心脏移植后更早下降。此外，一项单中心研究发现，尽管LVAD支持的患者中有三分之一发展出新的HLA异体致敏，但这一变化似乎与心脏移植后的不良预后无关。
图1 高致敏（HS+）和对照组（HS-）LVAD患者，心脏移植后4年的生存率比较，其中高致敏的LVASD患者接受的均是非交叉配型心脏移植
LVAD感染与心脏移植后的结果
LVAD术后，感染是一种
常见且重要的并发症，尤其是驱动线相关感染，其发生率可达5-44%，脓毒症的发生率也有约1/3。
2021年，Parikh等人回顾分析了使用连续流CF-LVAD作为心脏移植桥接治疗
的患者，发现LVAD特异性感染（LVAD specific infection，LSI）很常见（63/111），大多为驱动线感染（94%），但这些感染并未导致HT后30天或1年的不良结果。
这一点也得到了2022年Lambadaris等人的研究结果证实。
但是，尽管LVAD感染与HT后的排斥反应和死亡率上没有显著关联，仍有一些小型研究提示，LVAD感染可能与心脏移植后再次感染的发生有关。
另一方面，LVAD感染对心脏移植的短期预后影响虽有限，但会升高出
血性卒中的风险
，尤其是在
国际标准化比值（International normalized ratio，INR）等凝血指标
波动的情况下
。
也
因此，器械
感染会显著增加移植候选人的风险，影响其移植资格，这也部分
促使了
美国在2018年调整了LVAD患者的心脏分配政策，提升了此类人群的紧急状态优先级。
图2 心脏移植前的LSI，对HT后30天急性肾衰竭、移植排斥和死亡的影响
图3 不同LVAD感染类型，对HT后生存率的影响
新的器官分配政策对LVAD治疗的影响
器官分配政策（Organ Sharing policy）对LVAD治疗具有重要影响，特别是在影响心脏移植候选人的优先级方面。随着心脏移植等待名单上的患者逐渐增多，如何合理分配有限的心脏资源成为关键问题。2018年美国心脏分配政策的重组（6-tier allocation policy），显著改变了LVAD桥接治疗BTT的应用。新政策将稳定持久的LVAD患者分配为较低级别的等待状态，而为依赖临时机械循环支持MCS的患者提供了更高的优先级，这直接影响了不同治疗下患者心脏移植的时机和策略。这一政策调整带来了一系列影响，包括实施LVAD BTT策略的心衰患者减少，采用DT策略的增加。同时，临床证据显示在修订后的分配政策下，LVAD支持者HT后1年的生存率有所下降，可能的原因包括捐赠器官的缺血时间延长，以及更多LVAD患者是在面临器械并发症时、而非稳定期，接受的移植。与此同时，国际上其它一些器官分配协会，如EuroTransplant、法国移植系统和加拿大移植协会，也倾向于将稳定的LVAD支持患者分配为较低的优先级。
图4 2018年，美国心脏分配政策的主要变化
待续>>>
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引用文献：
1.
Trivedi, J.R. et al.258 Panel Reactive Antibody in Bridge to Transplant Left Ventricular Assist Device Patients: Impact on Patient Survival after Cardiac Transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 31, Issue 4, S93.
2.
