专栏名称: 同写意

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如何破局？生物创新技术产品的准入和支付

同写意 · 公众号 · · 2024-12-07 18:35

正文

国家医保局成立以来，陆续实现了药品目录的常态化、动态化调整。

今年9月，国家医保局提出要健全“1+3+N”多层次医疗保障体系。除了基本医保之外，政府支持的惠民保，以及其他商业健康保险、慈善、工会互助和一些其他基金也能够参与其中，和基本医疗保障形成相互补充的结合。

医疗保障体系在不断改革，但不得不说，我们仍然没能看到高值创新药的“安放之处”。

一方面，当下，中国的创新成果越来越丰富，创新药研发管线数量已位居全球第二，不断有本土药企收到MNC抛来的橄榄枝。

可另一方面，与生物医药蓬勃发展相对应的，却是难以支付得起的市场。对于高值的生物医药创新技术而言，现阶段支付上的痛点仍然非常显著。

同写意策划执行、刚结束不久的 2024中国医药城大健康产业论坛，就聚焦生物技术的价值创造和医健产业的价值投资，邀请不同领域的专家学者，尝试回答困扰业界的时代命题。

其中，清华大学医院管理研究院教授兼研究员陈怡、同写意美国医药特约评论员孟八一、慧保福达健康董事长龚刚，以及药明巨诺副总裁、市场准入与创新支付负责人樊琳等嘉宾，围绕生物创新技术产品的准入和支付如何破局，进行了深入讨论。写意君据此进行了整理，以飨读者。

“大国”经验

一个从讨论现场冒出的论断颇值得注意：药物创新的源头不在于基础研究，也不在于科学技术，而是支付。

“满足未满足的需求”是行业slogan，但未满足的需求是无限的，满足未满足的能力却是有限的，这里会形成一个剪刀差，也就是“满足”的能力越强，产生未满足的gap就越大。因而，只有通过强大的支付，才能够在meeting ability和meeting之间进行匹配。

支付是解决持续研发和生产的一个非常重要的工具，创新药归根到底是一个商业行为。回顾过去几十年人类制药工业的发展史，为什么美国能够一家独大，为什么美国对全球药物的虹吸作用越来越强？讨论嘉宾表示，就是因为美国有全世界最强大的支付能力。

但不可否认，支付方的压力在逐渐增加。由于医药行业“高投入高风险”的特性，支付的信号会反馈到前期的研发。

在一位嘉宾的观点中，美国的创新药之所以能够赚钱，主要手段就是有 price discrimination（价格歧视） ，也就是同一种药品，由于多元性支付，会形成不同的价格。如此，就给了创新药物自由定价，拥有足够赚取利润的空间。

每一个患者，每一个医生，对每一个药品的value是不同的。药物和普通商品不一样，它既担负治疗价值，又担负道德价值——后者无法量化，因此对于每个人来说价格会有差异。比如同一个药品，卖给这个人是50元，卖给另外一个人可能就是500元。

美国通过法律构建了一个由政府、雇主和个人共同来分担支付风险的模式，这种多元支付可以分散风险。以退休人员为例，这群人的医保是Medicare，Medicare中又分为不同的program，可以自主选择缴费等级，继而享受不同等级的医保待遇。低收入人群、孕妇、残疾人、老人以及有特殊医疗需求的个人的医保则是Medicaid。

为什么美国有那么好的支付环境？原因在于， 美国的商业保险 在国家的保险体系里扮演着非常重要的角色。

正是由于美国这种以商业医保为驱动的多元性和多层次的支付，使得美国的创新药能够迅速、持久、领先发展。

而在国内，商业保险对于创新药的支付承担的责任是比较小的。《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》中的数据显示，商业保险目前的赔付是9000亿元，但创新药的赔付只占0.8%，也就是74亿元。这其中，有人口结构的变化对社保体系造成的巨大冲击，无论在养老和医疗等方面，都产生了巨大挑战。

刚上路的商保

改革开放以来，社会保障体系取得了快速发展，解决了全民覆盖的问题，特别是医保。但是， 无论是保基本的医保还是商业保险，都存在投资和支付两方要平衡的问题 。

在中国目前的发展阶段，我们不能期待基本医疗保险能够大包大揽，解决所有问题，这里面存在公平性、普惠性、可及性的问题。

我国的养老保险和基本医疗保险实行的是“现交现付”的制度，也就是现在工作的人缴纳养老保险和基本医疗保险的费用，供养上一代退休的人，但同时，缴费的人也参保。在人口结构老龄化的情况下，无论养老金和基层医疗保险的收支结余，都出现了极大的转变。

讨论嘉宾指出，按照测算，基本医疗保险和基本养老保险，都会很快靠近储备，出现赤字。

医保的特征是低水平、广覆盖、保基本、可持续，因而寄希望于保障水平会更高是不切实际的。对比美国，其整个医疗健康市场占到GDP的20%，商业保险是主支付方。虽然“奥巴马医改”期间，美国仍有3000-4000万人没有参加医保，但美国的投资水平和保障水平都相当高。

中国的商业保险，刚刚在路上。

2023年，中国商业健康险的总保费收入是9000亿元，预计今年全年会超过万亿元。

我们的商业健康险和美国的健康险也有很大差异。原因是，现阶段中国的商业健康险是一个小的支付方，没有控费能力。商业保险没有和医院实现信息数据的互联互通，因而只能尽快地去做理赔。

如果把健康险类比成车险，两者的覆盖率相差极大——中国的车险覆盖率很高，商业健康险相反，尽管从保险公司的角度看，修人和修车是类似的。

数据显示，在健康险保费构成中，大概一半是医疗险，一半是重疾险。重疾险是定额给付，但重疾险覆盖的人群以及人均保额，与一次性的治疗费用相比，还远远不够。不过，它确实能解决患者在医保外支付的部分，承担一部分支付和补充的作用。

商保之外，医疗险的构成里，与社保衔接的还有城乡居民大病保险、百万医疗、城市惠民保，以及其他以团体形式存在的健康保险。

大部分商保的诊疗范围和用药目录同社保，社保没有向创新药开放，商保同样没有。商业保险给创新药开放的口子，是在百万医疗的产品里附加了对创新药的支付，只不过各家支付创新药的范围目录不一样。

目前，百万医疗的市场一年保费收入大概是1000亿元，其中5%用于创新药所对应的产品目录，也就是50亿元左右。惠民保大概有超过1亿人群，全国各个省市区都推出了城市定制型的普惠保，相当于升级版的百万医疗。

惠民保的起步线，封顶线设得高，有小部分费用也引入了创新药的支付，但整个惠民保投资水平大概一年仅有100多亿元。其中，占比更多的是用于灾难性的医疗支出，而不是完全用于创新药、特殊病、罕见病的支出。这一部分的定价，对应的保费和赔付比例在60%左右。

商保发展跟随着经济社会发展的水平，由于人口老龄化的压力形势越发严峻，医保局释放了前所未有对商保的支持态度，未来可能会第一个解决商保的问题。

商业保险的痛点，更多的是在于数据不够全面，规模效应不够大。 目前，商保没有和卫健委进行信息数据的互联互通，而是在和国家医保局的大数据中心在做数据的互联互通。

讨论嘉宾强调，只有这些互联互通之后，商保在过程中才能有效控费，才能够迎来商业竞争品发展的黄金时期。行业也在探索制定商保目录，包括创新药的目录，这样才有机会做出更多的保险产品。

总体而言，创新发展需要与世界同步。但是我们的支付能力，特别商业保险的支付能力和行业的产品定价、服务、管控风险的能力是滞后的。随着医保局的加持和推进，商业保险这方面的创新和服务会得到加强。

与此同时，《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2024年）》等地方文件，都把普惠保险，以及商业保险与创新药的支付纳入了政策的扶持范围。

商业保险是一个商业性的产品，不由财政兜底，其产品定价需要与风险结算、风险管理的水平和能力相结合，否则会陷入到不可持续发展的状况。

多元化支付

十多年来，科技发展飞速向前，支付明显滞后，这不是任何一方的问题，是发展过程中很正常的现象。国人的人均收入是1.2万美元，相当于美国医疗卫生开支的人均开支，差距明显。

前些天，国家医保局的新闻发布会特别提到普惠险，将商保和社保融合，这是一个非常积极的信号。如今，基本医疗保险已经能给高值的创新药更高的定价，但能够将这些药品及时纳入，让患者用上，压力还很大。商保和社保的融合一定是趋势，大家也有了这个共识，只不过发展过程中还有很多不确定因素。

普惠险的投资水平很低，创新药昂贵的技术解决的是高值的付费问题，这两者之间有明显矛盾。 在社保的筹资、融资部分，能否做到一些差异化？

有讨论嘉宾认为，目前的普惠险更像是一个“混血儿”，既不是商保，也不算是社保。在这种情况下，根据不同人群的风险发生情况，加上国家医保局在数据打通后给到商保支持，普惠险能再往前走一步。

“丙类目录” 的出台也是讨论嘉宾期待看到的，包括CAR-T技术在内的靶向疗法应该纳入“丙类目录”，这个目录可能会由商保全权来做，不太会涉及到多元支付。这个品类的目录之后该怎么发展，政府和业界都需要积极思考。

医疗的风险应该由社会、政府、商业和个人共同负担。 只有共同承担风险，通过众筹来克服少数人的风险，这个目标才能达到。

相对来说，美国的医疗体系是成功的，因为多元支付的模式运行良好。一位嘉宾解释说，当只有一家支付时，它绝对是垄断的价格，不可能产生公平的市场，没有竞争就不会产生公平。医保已经做了很多，如何让更多的中产拥有更多的选择，多层次的保障是未来发展非常重要的一个方向。

创新解决供给，市场解决争议。在这里，有嘉宾提出 强制医保税 的概念，但也有嘉宾对此则持有较为保守的态度：中国正面临人口老龄化的挑战，颠覆国家合法设立的基本保障体系，目前还不太现实。

医保是基本，商保是补充。

商业保险是一个多元化投资的方式。大人群的风险分散，首先要解决投资，然后才能解决支付，要先明确哪些人愿意加入到商业保险的计划中。

在人口急剧老龄化的情况下，代替循环现收现付的养老保障体系和医疗保障体系，很难持续。从国际经验来看，都是此消彼长，让市场和商业保险来承担更多的责任，但完全照搬美国模式也很难。

美国的社会医疗保险，基于在“二战”时期管制工资，以团险的形式建立了一个员工福利计划，其中最核心的就是医疗保险。商业保险在美国是主支付方，职工退休后会转到Medicare，穷人和军队转到Medicaid。商业保险以group的形式实现大人群的分散，而不是靠立法来强制，这是一种福利的习惯。

美国是小政府大市场，中国如果也要对标那种模式，需立足在眼下的国情，探讨创新支付方式和多元化的发展。

团险作为突破口

如何破局？生物创新技术产品的准入和支付

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