一、二 肝硬化、肝性脑病
慢性乙肝（HBsAg阳性）或
肝硬化史+神经功能紊乱（嗜睡、意识障碍等）=肝性脑病
；
病因：外国人爱喝酒、
中国人乙肝多；
（肝癌三部曲：乙肝-肝硬化-肝癌）
临床表现：
代偿期：无明显症状；
失代偿期：门静脉高压+肝功能减退；
肝功能减退：
1.黄疸（肝细胞性黄疸）；
出血和贫血（肝合成凝血因子减少、脾亢和毛细血管脆性增加）
脾亢
导致血小板数量减低（全血细胞降低），
不会导致血小板功能不良（仅仅是血小板数目降低，血小板功能正常）
；
2.
雌激素增多，雄激素减少；
（
前者与肝细胞对其灭活减少有关
，
后者与升高的雌激素反馈抑制垂体促性腺激素释放，从而引起睾丸间质细胞分泌雄激素减少有关
）
蜘蛛痣和肝掌的出现
均与
雌激素增多有关
；
3.促黑素细胞激素增加，导致肝病面容（黑黄）；
4.甲状腺激素肝硬化病人血清总T3、游离T3降低,游离T4正常或偏高,严重者T4也降低,这些改变与肝病严重程度之间具有相关性；
门静脉高压：
1.
门腔侧支循环形成：
食管胃底静脉曲张
：
其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症；
腹壁静脉曲张、痔静脉曲张、腹膜后吻合支曲张（Retzius静脉）；
2.脾亢和脾大：
脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征
；
3.
腹腔积液（腹水）
：是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，
是肝硬化失代偿期最突出的临床表现
；
腹腔积液形成的机制涉及：（要求掌握内容）
①
门静脉高压,腹腔内脏血管床静水压增高
,组织液回吸收减少而漏入腹腔,
是腹腔积液形成的决定性因素；
②
低清蛋白血症
,清蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低,
毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙；
③
有效循环血容量不足,肾血流减少
,
肾素血管紧张素系统激活,肾小球滤过率降低,排钠和排尿量减少；
④
肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱
,导致
继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多
,前者作用于远端肾小管,使钠重吸收增加,后者作用于集合管,水的吸收增加,水钠潴留,尿量减少；
⑤
肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力
，肝窦内压升高,肝淋巴液生成增多,自肝包膜表面漏入腹腔,参与腹腔积液形成；
注：
肝硬化：肝功能失代偿+腹水（
过度激活RAAS
）
早期使用螺内酯
；
确诊金标准
：
肝穿刺活检查到假小叶；
腹水的出现标志肝功能失代偿！
一看腹水，二看大小（肝脏病变越久，越硬，越小；）
注：1.
腹腔积液是肝硬化失代偿期最突出的临床表现；
2.
食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的临床表现；
3.
出现门静脉高压时，首先出现充血性脾肿大，故脾大为肝硬化门静脉高压较早出现的体征；
并发症：
（1）消化道出血
慢性乙肝（HBsAg阳性）或肝硬化病史+大量呕血
=
食管胃底静脉曲张破裂（上消化道出血）
；
食管胃底静脉曲张破裂出血
：
门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因；
（2）胆石症
（3）感染
慢性乙肝（HBsAg阳性）或肝硬化病史
+
发热
+腹胀+腹痛+
腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛）
+腹水迅速增加（可为血性腹水）=
自发性细菌性腹膜炎；
（4）肝性脑病
发病机制：
氨中毒
、
假性神经递质
（
β-羟酪胺和苯乙醇胺
）、
色氨酸
（
与早期睡眠方式及日夜节律改变有关
）、
锰离子
（
神经毒性
）；
常见诱因
有
消化道出血、大量排钾利尿、放腹腔积液（即腹水）、高
蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等；消化道出血（肠腔内血液分解成氨）；放腹腔积液（腹腔压力降低，血管扩张，导致毒物大量重吸收）；便秘（有利于毒性产物吸收）；
肝性脑病临床分期
注：
诱发电位、临界视觉闪烁频率、心理智能测验
可用于
筛选轻微肝性脑病；
诊断肝性脑病首选
：
血氨检查；
（5）
门静脉血栓形成
慢性乙肝（HBsAg阳性）或肝硬化病史
+
腹胀+腹痛（突发剧烈腹痛）
+
脾大
+
腹水迅速增加（可为血性腹水）
=门静脉血栓形成；
（6）电解质和酸碱平衡紊乱
可出现
继发性醛固酮增多症
；
低钾低氯血症和代碱容易诱发肝性脑病
；
持续重度低钠血症（<125mmol/L）容易诱发肝肾综合征，预后差；
（7）肝肾综合征（
肾前性肾衰，肾脏本身无器质性损害
）
患者
肾脏无实质性病变，主要是肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足
；
肝肾综合征的诊断需符合下列条件：
①
肝硬化合并腹腔积液
；
②急进型(I型)血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值,或
>226mo/L(25mg/L),
缓进型(Ⅱ型)血清肌酐
>133umol/L(15mg/L)；
③
停利尿剂>2天、并经清蛋白扩容
[1g/(kg·d),最大量100gd]后,
血清肌酐值没有改善(>133umoL)；
④
排除休克；
⑤
近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；
⑥
排除肾实质性疾病
,如尿蛋白>500mg/d,显微镜下红细胞>50个或超声探及肾实质性病变；
（8）肝肺综合征；
（9）原发性肝癌；
肝硬化并发腹水 治疗：
（1）利尿：
首选螺内酯（安体舒通）
（
因为患者常有低氯低钾血症，使用螺内酯可拮抗醛固酮作用，保钾利尿
）
（2）
经颈静脉肝内门腔分流（TIPS）
（原理：肝静脉和门静脉之间建立门-体分流道）：易诱发肝性脑病（肝内门静脉的作用主要是将小肠吸收的营养物质运送到肝脏进行解毒），不宜作为首选；
排放腹水加输注白蛋白：
一般每放腹水1000ml，输注白蛋白8g
；缓解症状时间短，易诱发肝肾综合征、肝性脑病；
（4）
自发性细菌性腹膜炎
：选用肝毒性小，主要针对
G-杆菌并兼顾G+球菌的抗生素
，如
头孢哌酮或喹诺酮类药物等
。自发性腹膜炎容易复发，用药时间
不得少于2周
；
（5）
三不宜
：
不宜蛋白饮食；不宜镇静催眠药；不宜肥皂水灌肠；
食管胃底静脉曲张破裂出血的一级预防：
一级预防:主要针对已有食管胃底静脉曲张,但尚未出血者,包括：
①对因治疗；
②非选择性β受体阻滞剂通过收缩内脏血管,减少内脏高动力循环；常用
普萘洛尔或卡地洛尔,
治疗剂量应使心率不低于55次/分,当病人有乏力、气短等不良反应时,应停药；
对于顽固性腹腔积液病人,该类药不宜应用；
注意：
使用普萘洛尔或者卡地洛尔的机制
：
食管下端胃底静脉丛血管平滑肌上主要分布B2受体，普萘洛尔能使食管下端胃底静脉收缩，减少静脉内部血流预防（再）出血
；
肝性脑病治疗：
（1）
乳果糖
：分解成
乳酸和乙酸
降低肠道的PH值；
减少肠道产氨
；
减少肠氨的吸收
；
促进血液中氨渗入肠道排出体外；
（2）口服抗生素
可抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的生成
；
常用的抗生素有
利福昔明、甲硝唑、新霉素等
。
利福昔明
具有广谱、强效的抑制肠道细菌生长作用,
口服不吸收,只在胃肠道局部起作用
；
（3）
慎用药物和可用药物（注意掌握）
镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发HE（肝性脑病）
,在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用；
当病人出现烦躁、抽搐时
禁用阿片类、巴比妥类、苯二氮䓬类镇静剂
,可
试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药
；
（4）
支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）
竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，
减少假性神经递质的形成；
（5）精氨酸、谷氨酸钾促进尿素循环，增加氨的利用，以降低血氨；
自发性细菌性腹膜炎与门静脉血栓形成的鉴别：
慢性乙肝或肝硬化病史+
发热
+腹胀+腹痛+腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛）+腹水迅速增加（可为血性腹水）=自发性细菌性腹膜炎；
慢性乙肝或肝硬化病史+腹胀+腹痛（突发剧烈腹痛）+
脾大
+腹水迅速增加（可为血性腹水）=门静脉血栓形成；
两者都有腹胀、腹痛，短期内腹水迅速增加等；
鉴别点如下：
（1）
自发性细菌性腹膜炎
相对特征的表现为
发热
、且
腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛）明显
；
（2）
门静脉血栓形成
相对特征性的表现为
突发剧烈腹痛、脾大，腹水可呈血性
；
三、原发性肝癌包括
肝细胞癌（约占90%）
、
肝内胆管癌
和
混合细胞癌
三种；
病因：
（1）病毒性肝炎
HBV感染是我国肝癌病人的主要病因
，西方国家以HCV感染最常见；
（2）黄曲霉毒素
黄曲霉毒素B1
是
肝癌最强的致癌物；
（3）肝纤维化；
（4）其他肝癌的高危因素；
病理分型：
（1）大体病理：
块状型：最常见，最易破裂出血；
小肝癌（<3cm）；
（2）组织病理
肝细胞肝癌最多见；
肝内胆管细胞癌少见；混合型肝癌最少见；
（3）转移
注：
肝内（血行）转移
是
最早最常见转移方式
（
侵犯门静脉及其分支
）；
肝外血行转移最常见转移至肺
；
淋巴转移 转移常见
肝门淋巴结转移
；
种植转移少见；
临床表现：
肝区疼痛是肝癌最常见的症状；
伴癌综合征：
主要表现
为
自发性低血糖症和红细胞增多
症；
罕见表现
为
高钙血症、高脂血症、类癌综合征；
并发症：
（1）
肝性脑病
肝癌终末期最严重的并发症
