典型病例：胆道炎症引起的肝脓肿

急性胆囊炎

• 由于胆囊管的结石嵌顿或蛔虫阻塞, 引起胆汁淤滞, 胆囊内压力增高，压迫胆囊壁的血管和淋巴管, 使胆囊血供障碍导致炎症发生

  
  

• CT不作为急性胆囊炎的常规检查方法

  
  

• B超为首选检查方法

病理分型

1、单纯性急性胆囊炎：表现为胆囊黏膜充血、水肿，胆囊轻度肿胀；

2、化脓性急性胆囊炎：胆囊壁内弥漫性白细胞浸润形成广泛蜂窝织炎，胆囊增大，胆囊壁增厚，浆膜纤维素性、脓性渗出，发生胆囊周围粘连或脓肿；

3、坏疽性急性胆囊炎：胆囊高度肿大，胆囊壁缺血、坏死、出血、甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎。如为产气杆菌感染，则胆囊坏疽的同时，胆囊内和胆囊壁积气，为气肿性胆囊炎。

临床表现

• 常见于45岁以下，男女比例：1：2

• 右上腹部疼痛，伴有畏寒、高热、呕吐

• 右上腹压痛，Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊，严重可出现黄疸

• 白细胞增高，血清胆红素或碱性磷酸酶增高

CT表现

• 胆囊增大＞5cm,壁弥漫性增厚＞3mm

• 增厚的胆囊壁常呈分层状强化

• 少数病人增厚的胆囊壁呈结节状（胆囊癌）

• 炎症渗出胆囊周围可有液体潴留

• 胆囊坏死,穿孔,胆囊窝内见含液平面的脓肿，肝胆界面不清

• 如胆囊内见气体影为脓肿的典型表现

• 化脓性和坏疽性胆囊炎可累计邻近肝脏

出血性胆囊炎：除胆囊壁增厚和胆囊内结石外，主要表现为胆囊血性内容物呈高密度。钙胆汁可有相似的CT改变，但钙胆汁的密度更高，较均匀，更重要的是临床表现明显不同。

急性气肿性胆囊炎是急性坏疽性胆囊炎的一种少见重症表现，30%发生于糖尿病患者，且50%患者不存在结石。本病CT特征性的改变是胆囊壁内显示有气泡或线状气体影。常见的其他表现为胆囊腔、胆道内或胆囊周围积气。诊断时需要排除胆-肠瘘等情况，胆囊周围脓肿和穿孔改变有助于气肿性胆囊炎的诊断。

肝脓肿

是肝组织的局限性化脓性炎症，全身或肝邻近器官化脓性感染的细菌及其脓毒栓子，通过门静脉、肝动脉、胆道扩散或直接侵犯等途径到达肝脏，引起局限性化脓性炎症，形成化脓性肝脓肿（pyogenic abscess of liver）

• 常见：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌

• 少见：肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌

• 继发于糖尿病的以克雷伯菌多见

  
  

病理演变是一个动态过程，分为化脓性炎症期、脓肿形成初期、脓肿形成期。不典型肝脓肿大多为早期肝脓肿，病变部位以炎性充血、水肿为主，尚未液化形成大的脓腔。不典型肝脓肿的特点脓肿边缘有时可见到周围充血水肿形成的环征，增强后脓肿边缘与肝实质呈等密度，两者分界不清，整个病灶较增强前有缩小趋势。国内外学者一致认为，增强后的“细网格征”、“蜂窝征”和“簇形征”为细菌性肝脓肿特征性早期征象。

CT表现

肝脓肿其强化特点与脓肿的时相有密切关系。典型者诊断较容易。不典型者常为早期肝脓肿或慢性肝脓肿，其形态多样，多为等低密度，边界模糊。增强后常呈“斑片状强化”、“蜂窝征”、“簇形征”、“一过性段性强化”。小脓腔无强化。临床上常有发热病史 。

影像表现

肝脏形态、大小正常，肝裂不宽，边缘光整，肝右叶可见多发散在大小不一低密度灶，密度尚均，CT值约为33Hu，边界欠清，最大病灶大小约为5cm*2.3cm，增强扫描动脉期病灶壁呈明显强化，周围可见不均匀强化水肿带，门脉期及延迟期壁仍明显强化，周围水肿带逐渐强化，病灶中央坏死区各期未见明显强化，肝右叶强化程度高于同期肝左叶，门静脉右支可见低密度影充盈缺损；肝内外胆管未见明显扩张。胆囊体积未见明显增大，囊壁增厚，增强扫描明显强化，胆囊窝内可见少量液性密度影及气体影，胆囊腔内可见气液平。

诊断结果

• 肝脓肿

• 门静脉右支充盈缺损，考虑脓栓形成

• 胆囊腔内气液平，考虑胆囊炎

手术经过

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