具体的一个问题是，为什么青蒿素这个药物它看起来就像礼物？但是其他一些药却不是？比如说减肥药，就没有人觉得减肥药是对全人类的某种福音或者某种礼物。当然，它可能对于特定的、先天性的肥胖症患者，确实是一个礼物。但青蒿素因为有强烈的空间、地域的限定性和人群的限定性。它在热带地区，然后热带地区的特殊气候环境中容易滋生蚊虫，穷人因为生活条件特别差、很容易被蚊子咬，最容易得这个病。所以这样一个针对弱者的商品，能够用一种低价或者是免费的方式给到穷人的手里，他们能够让自己活下去，那这个东西看起来就非常符合一种具有公益属性的礼物。
这个是一开始的设想，但当进一步研究，我会发现这个ACTs（青蒿素联合疗法），它在上世纪九十年代本世纪初被瑞士诺华和法国赛诺菲等医药巨头公司开发出来之后，这种青蒿素用药的方式，它就成为了治疗疟疾最重要的一线疗法。
而且这个礼物研究还涉及一个跨国情境的问题。阎云翔关注的是在东北下岬村的一个村庄存在的礼物流动，我当时觉得这个礼物流动在一个小社区里，跟一个在全球范围内（有所不同）。小社区里的那种人跟人面对面互动的这个礼物，你给我送礼物的时候，我能感觉到那个礼物所承载的“感觉”；但是在全球范围内，就是有一个市场的无形之手把这个药弄到了穷人的手里，他用药的时候，他有没有这种感觉？或者说他拿到药的那个情境里面，到底有没有这种公益慈善的性质？这个是什么样的状态？这些是我想要讨论的问题。
我当时也听了景军老师开的一个线上课程，大概是叫《健康中国与全球健康》。他就提到说，中国与非洲之间好像存在一种强烈的南南合作。在全球范围内，非洲是一个被深度殖民过，而且往往各种资源禀赋都是最差的一个区域。而中国，还有印度，这两个东亚和南亚大国跟非洲之间在医学制药方面的互动是相当密切的，非洲很多药都由这两个国家供应。但是我不想用“南南合作”的这个框架来讨论这一事实，因为我去网上看信息的时候，发现新闻报道给了大量这种叙事，就说到中国的某某产品在非洲挽救了很多很多人，以彰显我们国家非常有担当、负责任。
（一）作为“东方礼物”的青蒿素
但是我在企业进行实地调查的时候，发现他们行内人对主流叙事的抵触特别强烈。他们认为正是官方的这套话语搞得企业的经营很难，生意难做。我最后将它定位为“东方礼物”，为什么礼物会有一种方向性？我这里的东方，其实我很明确指的是，中国曾经经历了一段时期的社会主义建设，而且在这个过程中析出了，就像液体加热之后它析出了一些固体那样，类似遗产的这种东西。它析出了某一些东西。社会主义时期留下的一些遗产。这段热潮过去了，我们很快地转向了市场经济，但是我们社会主义时期留下来一些东西好像我们不太能注意到，或者说我们因为各种原因不太讨论。这个是我想要用“东方礼物”来概述青蒿素，在中国社会主义集体建设时期，它被中国的科学家群体能够研究出来的理由。
这个青蒿素实际在1971年左右就已经研发出来了，但直到2015年才拿了诺贝尔生理学奖。这个时间跨度这么大，其实是相当罕见的。而屠呦呦的这个演讲，她的副标题直接就叫做“中国传统医学对世界的礼物”。屠老师她自己肯定是不读莫斯的《礼物》的，但是她也觉得，团队搞出了这个东西，对于世界，有一个从中国视角的一种贡献，而且是一种“礼物”。我们没有像某些殖民者那样，做出了一项专利，这个专利首先是要自己赚到钱。我们去看青蒿素的历程，就会发现在这个过程中，中国的传统医学贡献了最初的灵感，而后期的科学家团队把它真正做出来。我们的老科学家群体并没有从这个科研工作中获利，除了他们其中一些人到了生命的晚年，获得了一些掌声和赞美之外的东西。因为我们真的就是“白给”，就一定意义上就是没有从这个创新物中赚到钱。这个东西拿到了奖，但是又那么迟，而且它面对的那个群体，又不是那种能够给你回馈某种东西的，那些相当他者的他者。这个过程就特别吸引我，为什么屠说她自己就觉得这是个礼物呢？她说礼物到底是说啥呢？这就是我的起点。
（二）人类学的礼物研究：从礼物之灵到与商品的对立价值
对于人类学的礼物研究，莫斯最开始就觉得这个礼物有一种“礼物之灵”。但萨林斯的研究就会指出，这个礼物之灵，你莫斯说的也太模糊了。实际上的这个礼物，最重要的功能是一种契约。有了礼物交换，它长期形成的某一种社会的、公共性的出现，这个才是礼物最本质的价值。因为之所以“社会”能出现，而不是“社会”没有出现，是因为礼物的交换让人们之间形成了一种契约。这是萨林斯的解释。所以莫斯说的“礼物之灵”问题，后来就在相当程度上不被讨论了。
再到80年代，更接近的是这个格雷戈里，他写了一本书《礼物与商品》，说“礼物”跟“商品”之间其实是截然相对的两种价值，因为80、90年代新自由主义的某些风潮吧，让大家觉得你讨论礼物互惠干什么呢？你现在走到大街上去随便想要拿到一个什么，能说你把这个作为礼物送给我吗？不可能。我们是生活在一个商品世界里的，所以“礼物”跟“商品”之间，在诸方面都有一种对立性。这种对立，它跟经济人类学长期讨论的“价格”和“价值”之间能不能对应？还有某一些价值具有的某种时代性，和价格所具有的一种徒有其表的定价，这两种思考经济现象、经济活动的视角，长期辩论都在这一块。所以它也一定程度上影响了为什么人类学开始注意到礼物，同时又去讨论商品的问题。
而我的研究再去看其他的一些文献，也关注到商品化时代，也是在“礼物研究”议题下的一些研究。那我就注意到，好像这一块的很多研究,比较不太讨论市场经济活动。有一些研究也注意到，物品，其实大量的是商品，具有某一种社会生命。但是整体来说，用礼物视角来研究市场经济，研究我们生活的这个商品世界好像不太够。而且国内人类学这块做的也不多，给我的感觉好像是珠玉在前，在莫斯、萨林斯之后就再没有什么推进，我觉得可以把这一块往前推一推。最后，我再去专门看了人类学学科之下讨论各种跨国经济的研究。特别需要澄清的是，我的回溯中非常多的文献都来自于经济人类学，这个被称为“已经死掉的”一个分支，而不是医学人类学或者医学社会学。因为说实话，我去读很多医学人类学的论文，我根本看不懂。因为它们许多忽视了经济或者政治的影响，我没有办法做那样的人类学研究，所以我选择主要在一个很窄的经济人类学领域展开我的理论对话。
三、分章节研究内容介绍
（一）在跨国药企做田野
第一章讲的是自己进入田野的过程。第一节叫“从国家的视角到企业社会责任”。中国在青蒿素出海非洲的过程中，国家的声音特别强。大量的报道、大量的学术论文都是在说中国做了一个很厉害的项目，然后帮助到某个国家疟疾减轻或者帮助某个国家建了多少医院，中国医生对外援助队做了多少事情，等等。国家的这个视角看到的这些东西，它相当程度上是非常真实的。但是仅仅从国家的视角来看，会存在很多盲点。比如，企业的作用经常不被国家承认，或者企业的那个实质性的贡献讨论得相对较少。那我就来研究这个企业了，在这个研究过程中，我借鉴了人类学的多点民族志的研究方法。这个多点民族志并不是我一开始就计划好的，我一开始只能接触到那个基金会，我只能进到那个基金会，所以从那作为起点，后面的一连串也是因为有去跨国讨论的价值才去开展海外田野调查。
多点民族志有两种：第一种是研究某个群体。这个群体它空间流动了，所以你没有办法在一个社区跟着他们，你要跟着他们去其他地方，去看他们的行迹。另外一种是追踪“物”，这个“物”的流动就更加地复杂，但同时一定程度上会简单一点，因为这个“物”你可以很好追踪它。然后去看参与这个“物”的不同的人是在发挥什么作用，就像写一个长篇非虚构的跟踪报道一样。这样一种多点民族志，在每个地方好像都浮光掠影般地待了几个月，其实会有很多问题，很多的资料都不完整或者具有相当的损失性。短期的多地点的研究，真正的问题可能还不只是资料不足，而是在于你根本就没有办法在短期内获得你的报告人或者被访者的信任。而这一点往往是正统的人类学研究非常强调的，你要在长期的日复一日的过程中，跟你的被研究者之间建立某种信任，你才能够获得真正获得他们“内在的视角”。
前段时间我又回去了我当时在这个企业一趟。有一天跟经理人聊天，她就说，近期的一个工作就是接待北大的一个团体对他们的调研，对方就一天之内就要了解他们的业务，各方面情况都涉及一下。她对这些接待工作觉得非常厌倦，因为她发现大量的媒体、学术团队，对他们企业的关注点都很无聊，或者说都在重复报道一些企业的公关稿，从这个程度上来了解他们的业务。她说她不理解为什么我上个月还在他们公司？她觉得我待了这么久，这是很笨的做法。不过虽然这个方法非常落后，但是她似乎又觉得说我并不是一个在这里榨取了资料，然后就走的人。她说你这个长期的调查，而且你去过非洲，那你人类学的所谓的长期好像确实相对来说比别人看的要更加多一点。我被她鼓励式地承认了，让我觉得：哇！确实！那也许这个就是我的这项研究，能够在这个信息爆炸后，大量地以二手资料的整理为我们的知识结构的时代，能够做到的一些贡献吧！
（二）企业基金会与“公益礼物”
这家基金会是在上海外滩边的一座高档写字楼里。这家企业做青蒿公益，它主要的营销或者说某种公关的话语也是强调企业的这个药卖了几亿支，拯救了上千万人的生命，所以我们企业是一家在全世界范围内享有盛誉的企业，我们的产品体现了我们对社会的责任。所有这些都是基金会努力打造的“公益礼物”的慈善形象。
当我去了真正做业务的部门时，业务部门同事直接跟我说，你在基金会被骗了，基金会所有的数据都是我们这边生产给他们的，但是这个业务的具体过程，那到底企业参与了多少，他们根本就不知道。而且他们还有一种感觉是这个总部的基金会，把青蒿素的故事讲成一个企业所践行的社会责任，这套叙事很怪异，因为所有的荣誉都被放到了这个基金会，但实际上后面做的人总觉得不是那么回事儿。我就是看到了这样的一种部门间的，大家对于自己所从事的工作有一种不太一样的理解，我就想说好像这个基金会不是一个特别好的、一手的接触业务的部门。所以我才急着三个月实习之后马上就走了，就没有在这个基金会待了。一个最重要的原因，因为我觉得在这个地方待下去，好像很多信息都是二手信息，意义也不大。
在业务部门，他们非常明确地说，我们做这个业务不是在做老好人捐赠什么的，我们就是在赚钱。我们的药一方面从我们的资产报表来看，我们每年是赚钱。并且因为我们做的这个药给我们企业带来了一种巨大的“商誉”（good will）。“商誉”是商学领域比较流行的概念，它指的是当外界对一个企业做资产核算的时候，发现这个企业某些实质的资产，它的股票价值好像比实质价值要高很多。不能说虚高，它可能是这家企业想展现给社会公众的，展现给股民的一些好的印象，这个好的印象就是一种无形的商业资产。你的企业的社会责任就是社会有声誉，有声誉了之后你在股票市场上的股票蹭蹭涨，那对于企业也是一种巨额的回报。这个就是做这个青蒿素业务的同事的感觉。坦率说，这个部门的很多人，他们已经就不只是我的被研究者了，他们就是我的朋友，所以他们跟我说的这些事，我觉得可信度还蛮高的。
首先给大家说一下中国制药业的整体状况吧。对医药关心的朋友们都会发现，中国的制药业在世界范围内非常惨，因为我们的创新能力严重不足。我们大量的药品都是以仿制药和原料药为主的，真正的自主产权，自主创新的药相当少。而且我们上游大量的都是在做往外面卖原料药，处于初级加工阶段。因为从药品研发到生产周期非常长，科研需要大量的资金，所以很多企业还没有能够实现到这一步。而且我们在很多创新上的一些能力确实不足。我跟我同事在去逛上海的国际原料药展的时候，同事就说，你看我们中国就直接是在“拿着卖面粉的钱，操着卖白粉的心”。
青蒿素相对来说，是中国独立研发的，中国也是最开始的创新国家，但是我们没有把它商业化的能力。因为按照现在世界贸易组织的知识产权的要求，中国根本就不懂怎么把一个药能够做到在世界范围内，在其他国家的医药市场上也能够卖出去。所以我们在整个世界范围内的份额都是相对低的，并且整体上即使是青蒿素这样一种中国科学家研发出来的药，它整体上也是处于行业低端位置，并且是以走量为主获取利润。
比较特别的是因为疟疾是一种公共卫生问题，所以在这一块，那些药厂还有国际组织都有一个共识：没有必要对这些穷人的药设置一个知识产权的卡脖子的规定。大家都放弃了产权，你随便生产吧，我也不起诉你。我们要尽量让这个市场尽快地达到产品饱和，更多的穷人能及时用到药，这也是大家基本上都能够达成的共识。所以像印度大量的仿制药，还有中国的一些原料药药厂在这个市场中供给了最多的药，但是即使有某一些专利能够卡脖子的那些药厂，也没有拿这个东西来去卡别人脖子。
青蒿素研发出来之后就是生产，具有生产能力之后的质检环节相当的重要。这一块是卡死了中国大量的想要赚青蒿素钱的一些企业，因为GMP的认证相当严格，中国可能只有三家企业能够达到质检要求。以及药物的仓储，再到流通，因为它有一个WHO的清单，进入这个清单的某些特定企业的某些药才能够去参与这种世界范围内的集采。大家可以把“集采”类比理解为，中国的医保每年也要大量由国家医保部门来跟这些药厂谈判，谈出某一个药的特定供货价格。其实这个跟世界范围内的，跟我说的这个世卫（WHO）、全球基金（global fund）、盖茨基金会做的这个集采，它的基础逻辑是一样的，那竞标之后需要去弄一个长链条的，有人来代理你的药，再把它分销出去。
有一些代理，他也会跟社会组织合作，让他们专门把这个药配送到那些需要用药的对应国家的医院和卫生中心。在这个过程中，他们本国也有一个医药行业，这个医药行业里面最重要的两类组织要么是医院，要么是药店，还有一些小的，其他的卖药的一些组织，都接受本国的药监局的一道监管。想要去国外卖药还有一个门槛，就是要得到所在国药监局的许可。对于非洲国家来说，他们国家的国家能力相对较弱，所以他们的药监局的标准也低，没法监管，基本上就是世界卫生组织给出了一个疟疾防治的指南，其他国家就直接用这个指南，这个指南怎么说就怎么做就行了。他们就大概是这个状态。
药到了当地之后就会被分销到医院和药店。药店里的药剂师，还有医院的医生等等都会开处方。那有的患者就得了这个疟疾，而且一检测发现血清里面的疟原虫很多，已经危及生命的时候，那就给他打针。这个针打三天，最开始要打七天。注射之后就可以快速杀灭患者体内的疟原虫，然后这个病人就康复了。
这个就是一个药，从中国农民的那个地里种出来的一束野草，一束黄花蒿，到最后注射进了一个非洲患者体内的一个漫长的流程。这个过程中最重要的角色就是这个世卫组织这类国际卫生组织，还有这个中间的药商。国家其实没有实质性直接参与的过程，但是你去看新闻媒体的报道，那肯定都是在政府的指导下，一切才如此顺畅地完成了某一种全球健康产品的递送，它是这一套叙事逻辑。而实质的流程，它不太一样。由于这个采购的存在，中国能够达到我们说的这个GMP检查，然后又进入清单的药厂不多。我调查的这家企业刚好进入了，我就觉得这是一个很好的研究对象。
在我们刚刚说前面的这一套公益采购之外，还有私立的补供给。这是因为供需关系，需求的出现没有办法那么地固定。因为我在当地调查，我会注意到对方国家是严格按照经济社会地位的分层，有些地方就是富人区，有些地方就是穷苦民众。富人区的药店，他卖的药品，就是从这个世界卫生组织、盖茨基金会采购的药能够给他们的，他们自己也不用，因为那些药都在公立医院。这些高消费人群的社区，他们也有其他的药可以用，他们对价格并不敏感，所以他们可能就不是很在乎公立采购进来的药。就像在中国，集采里面的很多药都是没什么用的，那医生开给你就是为了完成指标。有些人认为那些药它疗效差，或者因为各种安全性的问题，就从来不用，他不需要买医保，他自己买各种进口药，他觉得那个药效更好，就是一样的逻辑。
还有一个问题是，一旦人们得了疟疾，肯定是邻近就医。在公立医院拿药排队时间长，很多人觉得就近的诊所打一针就好了。由于这样一些消费者的考虑，私立市场也就成为蛮重要的市场。我们前面说整体医药产业是在卖“面粉”，但是大家都想卖“白粉”，那到底要怎么能够卖上“白粉”呢？那这个医药行业的龙门一跃就是我提到的国际采购的问题。
根据现实参与青蒿素药品生产销售的企业，我把它们分成了四种“理想类型”。假如说市场现在存在这四类企业，并且现在这个市场中的某一个特定类型的企业，它曾经或者未来可能是另外一种类型，这四种类型之间既是一个企业成长的某种阶段的表述，同时也是这个市场中现存药厂的一个类型分布。最简单的就是做那个黄花蒿的采购加工，做那个最粗糙的那个原料药的生产。那第二类呢，就是可以生产一些特定的药物有效成分。比如说，中国供应了世界上最多的维生素，药厂生产出来的这个维生素都是成吨成吨的，但是我们每次只需要吃微量的，这一类就就是他们生产出来，但是最后卖给康臣倍健呢，还是卖给另外一个保健品牌，还是成为医院的那种维生素片呢？其实它有效成分都一样。到了第二步，有效成分在化学意义上是没有差别的。第三类企业是他自己有一个牌子，也注册成功了。但是如果他没有获得世卫组织的PQ认证，他就只能自己团队在一个国家做市场推广。那最后一类就是金标准，就是拿到了一个PQ认证，这个认证已经过了，你每年都有这个稳定的公立采购订单，然后你自己又可以去做推广，你就可以两条腿走路，就可以赚更多的钱，在市场中的地位也特别高。
（三）医药公司的商品营销实践
具体来说，对于这家企业的核心策略，我把它概括为以关键意见领袖为中心的市场扩张。关键意见领袖，我去溯源这个词的时候，注意到它是社会学家拉扎斯菲尔德最早提出来的。他是研究政治选举中，某一些民众特别容易被另外一些能够生产出关键政治意见的人带节奏，或者说听从他们关于政治候选人、政治领导人的想法。后来卡茨（拉扎斯菲尔德的学生）拿到了辉瑞的一笔资助，辉瑞就让卡茨去讨论新产品“四环素”怎么样能够卖的更多，让更多的药剂师来开处方。
“四环素”它是一种抗生素。后来卡茨的研究就提及，其实药剂师这个群体，里面也有一些Key Opinion Leader（KOL），因为医学领域里面那种专家的意见影响力特别强，他说你就把这些人给弄过来，让他们替你们宣传就好了。你不需要所有的药剂师都去搞定，你只需要搞定那个少数的关键意见，你就可以扩大销量。后来辉瑞就说那这个挺好的，你先不要发表，我们给你钱。然后他们就率先地在自己的行业内，在医药营销的时候就用了KOL这个表述，用这个来作为一种营销策略。
我调查的这个企业，它的核心策略也就是在管理KOL。比如说，他们会做很多学术推广活动，就只会邀请这些KOL来参加。然后在新药上市的时候来邀请KOL给他们站台，营销上的支出都花在这个KOL身上了。这个KOL都是那些非洲国家的某个医院的某个科的大科长，或者某一个地方，一个重要的分销药店的那个店长等等。这些人跟这个公司的关系很好，之后就可以在私立市场帮他们扩大销量。实际上我又注意到一个问题。这个企业大量的收入来源不在于私立市场的推广，而在于公立市场的采购。
这个就到了我延伸要讲的“组合营销方案”。之所以有这个组合营销方案，是因为这个药品市场中就区分成了两个市场，我在非洲的时候注意到，这个公司在非洲的药品推销员或者说药代，这个群体他们享受着这家企业提供的很高的薪水，并且他们的待遇也很好，他们的车每一辆都特别新，在当地国家也算是比较好的车。
虽然我们可能觉得韩国起亚之类都是很差的牌子，但是要知道当地很多汽车破了之后，外面都是用泥巴给糊起来的，而这些起亚全都是新车，已经很好了。他们每天开着这种车，然后穿着衬衫打着领带去拜访医生，药剂师的待遇，其实在整个行业里算非常高的一个规格。不过，问题在于总部的公司总在抱怨加纳这个国家的推销员太差了太懒了，药品的销量非常低。他们认为自己是在拿做创新药的推广成本来做一个常规市场。
这里涉及的两个概念是“创新药”和“常规药”。创新药是新药上市要去推广，前期营销成本就特别高。那常规药或者叫成熟药的市场已经稳固了，要做的只是普通的关系维护。但是这个公司却花了很多的钱来维持常规市场，其实成本很高。而能够从这个营销团队赚回来的市场份额，却只有不到十分之一。他们最重要的收入来源还是来自于公立的采购。一开始我会想他们都在说非洲人懒，而且我也觉得我的同事们好像每天工作的时间也都特别短，特别悠闲，且一点都不内疚。那是不是说业务销量低或者“重赏之下没有勇夫”的原因，是因为这些人本身的某种素质呢？我后来觉得这个方面的原因有可能是存在，但是更重要的是另外一个问题，为什么企业能够长期容忍这种低效率的员工在这个地方摸鱼，但又要给他们这些待遇？
我翻看以前的资料后再去提问，我就发现真正的问题在于：
这家企业要想在公立市场赚到钱，必须要有这样一帮本地的团队。
如果公司在私立市场赚的钱少、成本高，而且在亏钱，那直接撤掉，只做非常纯粹的集采的药品生产可以吗？不行，因为在WHO的集采机制里面，有一条是说：非洲本地专家是要作为某一个药品在竞标时候的评审专家，他们来把关哪些药是能够作为进入采购名单的。所以对这个企业来说，它要想巩固自己在公立市场能够每年合理竞标的位置呢，就需要这样一些本地的关键意见领袖，还有那些重要的专家们，这些专家能够反馈给企业的除了手里的投票权之外，还有他们对市场前景的判断。
举个例子吧，有些国家出现了耐药性问题，你某个药用多了，某个疟原虫它会进化，它进化之后那个药就会失效。有一些新的方案，比如说现在是联合制药，联合制剂是两种化学元素组合的一个药片，现在是在开发3种成分，就是为了对抗这个抗药性的问题。到底要选用哪些方案，这些当地的专家们的讨论会反馈给企业，企业再对应布局相应的药品的管线。
这对于企业在未来能够占据一种先机起到最重要的作用
，所以也不能说这个团队的存在只是为了腐败那些本地医药领域的专家吧。至少这个团队除了表面上看到的药品营销推广的任务之外，他们还需要去做一些在公立市场为企业获得帮助或者收益的工作。
而且，这家企业也注意到非洲市场养着这么大一帮人，只卖青蒿素，那也太浪费了。药代每次去跟一个医生沟通的时候，花了钱请他吃饭，请他各种优待，那只卖1款药就很浪费。企业就考虑说把其他更多的药也在非洲注册，这些药能够卖出去，把成本能控制好，那好像除了青蒿素，可以卖更多的药。他想要在未来实现的就是这样的效果。我在这个企业的时候发现他们仓库里有很多口罩，温度计，就由负责青蒿素药品销售市场的团队来打开局面，让他们能够利用现成的营销渠道去卖更多的产品。
这就是一家专门从事单一药品生产供应的企业，它的一个逐渐转型的尝试。如果转型成了一个专业的营销平台，以后它就可以把更多的药品卖到当地，赚更多、更加复杂的钱，这就是企业的想法。在这个过程中，还有一个用人的问题，他们都觉得非洲本地人效率很低，而且曾经也用过印度人，也试过用中国派出去的员工，最后发现最好的状态还是用加纳本国的人。理由是我们刚刚说的公立的那些专家，其实用加纳本地人来去俘获这些精英，是对于企业而言最有效率的一种做法。
（四）海外民族志：商品与礼物意义交织
先介绍背景，疟疾对于加纳来说，是一个重大的公共卫生问题，所以国家有一系列应对疟疾的计划。但实际上有一个显著的压力，在于要有足够的药给到足够多的人，尤其是当他们面对相当危险的疾病时能够治疗。
这个过程既要考虑经济压力，也要考虑用药效果的问题，并且还要考虑药的持续供应。
这三者之间往往不可兼得，我称之为“托克维尔不可能定律”。
托克维尔说：“总而言之，到目前为止，我还认为一个有着良好教养、良知和善意的人，在英国，他是能够成为激进派的；但我从不认为在一个法国激进派人身上，会同时看到这三种品质。”又想用好药，又想用便宜的药，又想用稳定供给的药，这三个需求之间难以同时满足。而且国家的医保政策出台之后，它的效果相当差，甚至出现了一个完全相反的政策引导结果。
由于国家低保的存在，某些特定的药品是医保，叫National medical insurance（简称NHI）。这个东西你交钱，但是医保里的药是特定的，有些没有进医保。当医院要给病人开药的时候，就面临一个问题，所有的医院在跟加纳政府结算的时候，都是你先开药，开完之后，根据你这一年用的这些医保清单上药的范围，在这个年末把钱给你。现在是国家来支付这些特定医保药的价格，可是这个国家的财政状况一直是汇率不稳定。因为国家小，然后美联储的加息或者什么剧烈的变动影响了他们本地货币的实质价值。所以如果这些医院他开了很多医保药给病人之后，这个国家就货币贬值，国家给他的那个钱就不够，医院就没有赚到钱，所以医生很不愿意从医保渠道给病人开药，这一点跟我们国家是反过来的。
但这里医生在医院里的工资特别低，他是怎么生活的呢？一个最简单的方式就是医生可以自己开药店，再加上相当多的药店其实跟便利店、杂货店是摆在一起的，它里面除了药品，还有很多生活用品可以买。
医生会自己开药，尽量让患者不从医院里面开药，而是在自己的药店里买药。
这就是一个当地人都觉得习以为常的事情，所有人都这么干，大家都知道的。
所以医院的那个药房反而是药品最少的，大家都知道那个医院的药没什么用。或者说，那个药无利可图，所以没有人去推动它。而且加纳本国的医学教育，大量的成熟的医生、药剂师，他都选择想要去英国、加拿大这些人口老龄化严重、长期需要从外国引入技术移民人才的国家去流动。所以他们本地的医药领域，各方面都相当不乐观。
以上这些情况，对于药企来说，就总结为一条信息：谁能够帮我们卖更多的药？那就是那些有处方权的医生和药剂师。我在那边的日常活动就是跟着我的同事，每天就去拜访这些医生和药剂师。我在当地注意到，中国人在对青蒿素的理解上会有一种民族主义的情结，大家好像都觉得青蒿素就是应该让中国人赚到钱，而不是作为礼物白给的。最后一个困境在于，这两拨人都在一个团队里面。对于企业来说，钱赚回来了怎么分？内在的这个争斗特别严重。所以企业也经常人事调动，它有时候是一个独立的医药销售平台，有时候它是主打青蒿素的生产平台，里面的人就变来变去。这就是为什么这家公司收购了法国公司。
而在企业经营过程中，青蒿素在当地似乎具有一种内在的“礼物的礼物”的属性，是因为它有一个很好的市场声誉。大家都知道这个东西对疟疾的疗效特别好。并且因为公共采购免费的发放，所以很多社区都用过这个药，普及性特别强，再加之它又是一个公共卫生问题，所以用的人特别多，而这家企业卖的其他的药呢，就跟青蒿素不一样，就是很普通的药品。在这家企业就能够同时看到这两类产品的共同经销。而药代吧，在中国是一个相当污名化的职业，但是在当地是一个香饽饽，因为当地人才流失的问题，所以本国制药业相当落后，但是药代赚的钱多，因为跨国药企给的钱还是相对来说挺够的。
不过我当时一开始的预设是想探究青蒿素在当地有没有被打造成“礼物”？
但是发现他们日常对于销售人员的培训过程中并不强调这个药的某种公益属性。
他们就特别严格地说这个药有医学杂志证明它有疗效、被世界卫生组织推荐、是中国的一个高质量品质的公司生产的，企业强调这个药的规范化以及这个药用起来特别简单等等。并且我注意到他们药品推销过程中有一个重要机制或者说某一种组织在发挥重要作用。就是我们去推销的过程：大量的药剂师、医生都是跟我的同事们是同学或者是校友，或者是因为某些特别的学校形成的一个格局，让大家能够相互认识。由此，他们就很容易通过这些熟人、半熟人的感觉去推销自己的药。
这一点我当时是想到了应星老师在前几年写了一本书叫《新教育场域的兴起》，其中有一篇论文讨论的是，江西地区后来的革命者群体跟他们所在的当时一个叫南昌二中还是南昌一中的关系，就发现大量的校友最后就变成了一块干革命的同学。那这个小国家也一样，它大概有两三所重要院校的药学院、医学院的这些人都相互都认识，就从这个过程中他们去推销。然后建立起了一道门槛，这个门槛就可以把印度人、中国人排在外面，因为只有他们自己的人用药，他们才有可能结成这种连接。
四、结论
结论就是我研究的青蒿素药品的商品化过程，它存在一种礼物精神。
这些员工本身具有的某种职业伦理，取代了莫斯讨论的礼物之灵，融贯这个经济活动之中，成为一种新的社会自我保护运动的一种表现。而个体产生的这种从“职业”到“志业”的个体感受，它形成了稳定的经济运转的基础。
不过话说回来，其实这种“道德的感受”，它是青蒿素商品化过程中的一个不那么重要的因素，或者说不是必需品。比如，我们假设这个药品商品化的过程完全不道德，也有可能实现青蒿素的供给。我研究的不足之处，可能就在于我捕捉到的这种“转瞬即逝”的感受，它可能不构成一种普遍性的职业伦理。因为实际上现在大家对工作的感觉大都是工作不道德，没有人觉得自己的工作是道德的。青蒿素的这个药品市场，它的道义特点是在这个国际公立采购机制，它有效性的维护是建立在一套与之相匹配的文化价值上的。不是所有人都认为这种集采是一个有效解决健康问题的方法。如果我们经常自我感动式地去用这种礼物的感觉从事药的经营，就会让我们建立起来的公益道德的感觉大打折扣，会破坏市场的秩序。Anyway，不管是什么文化方式赋予的意义，这个只要是涉及道德跟市场关系的时候，总会存在张力的。这个就是我案例中的一些基础的结论。
就像莫斯带给我们最珍贵的礼物。
他也认识到，我们这个时代，虽然充斥着经济的商品交换的行为，但实际上还是存在某一些情感价值，这个东西它不遵循交换的逻辑，这个东西它就是能够让我们感觉到，它有一种独特的价值。
我非常希望我做这种同龄人之间的分享，能够让大家对自己做研究或者说对于了解这个跟我们的生命没有关系的疟疾这个事情有一些启发，而这个东西是没有人为标定的价格。谢谢大家！
