作者｜斯梦未醒
来源｜医学界麻醉频道
随着生育二胎人群的增加，大量有剖宫产手术史的育龄妇女再次妊娠，使得产科麻醉风险更大。“二胎高龄产妇、二胎高危胎儿、二胎疤痕子宫和二胎产妇合并疾病是二胎麻醉面临的四大风险点。”麻醉科专家如是说。
“全面两孩”对产科麻醉提出了挑战，产科麻醉包括对产妇的麻醉和镇痛以及新生儿复苏。越来越多的女性加入了高龄妊娠的行列，然而高龄妊娠与适龄妊娠不一样，不仅容易使自身的健康发生很多问题，而且还有可能对胎儿的生长发育产生不良影响。
高龄妊娠发生各种疾病的比率增加2-4倍
什么是高龄妊娠？笔者在手术室就地采访了妇产科周主任，周主任说，医学上认为，年龄超过35岁怀孕就可以称为“高龄妊娠”。
研究表明，与适龄妊娠的女性相比，高龄妊娠发生各种疾病的比率增加了2-4倍。从女性的生理规律来说，生育能力最强是在25岁，过了30岁以后就开始缓慢下降，35岁以后迅速下降，44岁以后有87%的女性已经失去了受孕能力。
随着年龄增长，人体患高血压、糖尿病等疾病的几率增大。因此，高龄女性妊娠后，随着身体的新陈代谢发生变化，孕期受这些疾病困扰的比率也会增大。糖尿病及妊娠糖尿病的发生率更是比25-29岁的孕妇高出3倍以上。
女性在35岁以后，卵子的成熟过程延长，染色体容易发生老化、衰退或畸变，导致先天痴呆儿的发生率增多。资料显示，先天痴呆儿的发病率在25-34岁孕妇中仅为1/1350，而在35-39岁孕妇中则高达1/260。
二次分娩风险与子宫疤痕有关
周主任说，倘若第一次生育的时候是阴道分娩，那么再次分娩几乎与生头胎一样，就是要经历产痛。当然也可以选择分娩镇痛或者无痛分娩；倘若第一次是剖宫产的话，第二次分娩面临风险会更是加大，风险主要来自与剖宫产后子宫留下的疤痕。
疤痕的子宫再次妊娠的相关风险有：
1. 瘢痕子宫再次妊娠，白话说就是宝宝刚好着床在子宫的疤痕上面。这个时候，若疤痕愈合不是很好，妊娠中晚期的时候随着胎儿的增大，有可能会“撑破”了子宫，危及着生命。
2. 瘢痕子宫的产妇在第二次生育的时候需要通过剖宫产的机会大大升高，而术中出血对产妇的威胁更是突出；而且多次手术便会导致相关并发症的增加，例如麻醉的风险、术后腹腔的粘连、伤口愈合的不良等。
3.剖宫产也是胎盘绒毛植入的高危因素。周主任表示，胎盘的植入是产科少见而危险的一种并发症，简单地来说，这就是胎盘长到了子宫的肌肉层里去了，在这种情况下可能导致病人的大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。
国内的多家医院有报道一些孕妇在早孕人工流产的时侯因为胎盘的绒毛植入而发生的大出血，最后也不得不切除了子宫。而到了中孕期，胎盘植入还是会引起子宫的破裂、产前的出血，晚孕期则可能还因凶险型前置胎盘伴胎盘植入引起大的出血而危及了孕产妇的生命。
“由于政策放开，扎堆生二孩的女性越来越多，产房不得不多次进行改造加床，对产科麻醉科手术室新生儿科都是挑战，我们和麻醉科一直有很好的合作，使产妇安全度过围产期”，周主任结束了采访就准备洗手上台了，产妇是一位48岁的高龄产妇，合并糖尿病，体重达100kg。
所谓围产期是指胎儿体重已达1000克，身高已达35厘米，倘结束分娩，胎儿离开母体后新生儿已初具生活能力，即妊娠28周起至分娩结束后1周止，这期间的麻醉与镇痛是在母体各器官功能也已发生巨大改变的基础上进行，且每一措施不仅对母体而且对胎儿、新生儿均够成一定影响，故麻醉者除应熟悉麻醉专业知识与技术外，尚应对围产医学、急救医学及儿科学的知识有较深入了解，旨在满足手术要求的同时，为保证和提高母儿生命质量提供保障。
剖宫产麻醉方式的选择
剖宫产麻醉最常见的剖宫产指征为滞产、胎儿窘迫、头盆不称、臀位、既往剖宫产术或子宫手术史者等，二孩政策放开后，除上述外，又增加了潜在隐患比如肥胖、脊柱畸形、困难气道、心脏病、主动脉夹层等。
麻醉方式取决于手术紧急程度、产妇和胎儿状况等因素。产科麻醉一般选择区域麻醉，有禁忌症或者产妇拒绝可以实施全麻；全麻施用比例很小，但在一些特殊情况下，全麻仍是必须采用的麻醉方法，如急产，精神病，严重贫血或者凝血机制障碍，母亲有出血倾向或明显高凝，有椎管内麻醉禁忌诸如脊柱畸形穿刺部位有感染灶等，合并严重心脏病以及孕产妇要求。
全麻相对禁忌症有产妇饱胃或者妊高症患者全身高度水肿、小颌症、张口困难等。全麻优点是诱导迅速、易于控制气道及血流动力学相对稳定。但美国的研究表明，与麻醉相关的产妇死亡率在区域麻醉组明显下降，但全麻没有变化。局部浸润麻醉因其固有的阻滞不全缺点使用概率越来越少。
孕妇非产科手术麻醉的注意事项
对于孕妇非产科手术的麻醉 临床上孕妇行非产科手术时不可避免的，常见的有阑尾炎、胆囊炎、外伤等。近年来又开展了腹腔镜、胎儿手术、体外循环的心脏手术。原则：可能的话尽量推迟手术、消除紧张、产科医生的术前评估，协助应用保胎药物、围术期保持子宫左倾位，监测维持氧合，CO2分压、血压、血糖、监测子宫收缩和胎心，手术以选择区域阻滞镇痛为佳。孕三个月内不用N2O和非甾体抗炎镇痛药物。
分娩镇痛要当心！
分娩镇痛在二胎产妇中应用也不乏少见，主要是分娩时疼痛使产妇基础代谢率增加，易致胎儿氧供减少。产妇过度通气，呼吸碱中毒，使氧离曲线左移，加重胎儿氧合不良。产妇心动过速，血压升高，可导致心血管失代偿，也使胎盘血流减少，胎儿酸中毒，如有高糖血症更易加重胎儿酸中毒。产妇如有血儿茶酚胺增高，妊娠高血症，代谢性酸中毒，使胎盘血流减少，导致胎儿酸中毒。一般主要实施椎管内麻醉镇痛。
有麻醉专家提议让麻醉医生进产房意义重大，他们只有走进产房，才能积极介入危重产妇的麻醉前监测和治疗，及时发现和处理威胁产妇麻醉安全的潜在隐患，并多做模拟应急预案，让麻醉医生在处理复杂特殊病情时更加冷静果断。
