报道 | 12月28日，CDQI国家标准化冠心病中心能力提升项目冠脉介入规范化培训班——黑龙江站圆满召开

*仅供医学专业人士参考

哈尔滨医科大学附属第二医院的 于波教授 为本次会议发表了致辞。于教授首先对到场的各位专家同道表达了热烈欢迎，并讲道，在马长生教授的带领下，冠脉介入规范化培训正逐渐在全国推广。经过几十年的临床实践，冠脉介入治疗已被证明能够有效降低心血管事件。临床中，冠脉介入治疗的规范化和标准化非常重要，但目前指南已经落后于临床，我们还需要更多的探索。在指南指导下，做到个体化、规范化、精准化。本次会议涵盖了理论与实践内容，希望能够借此机会，共同学习，增进友谊，并从讨论中实现获益。

主持嘉宾是哈尔滨医科大学附属第二医院 候静波教授 和大庆油田总医院 孙志奇教授 ，讨论嘉宾是齐齐哈尔医学院附属第三医院 邵海峰教授 和牡丹江心血管病医院 王锋顺教授 。

哈尔滨医科大学附属第二医院 候静波教授 从循证医学的角度，分析了IVUS指导PCI的临床价值。IVUS的发展史伴随冠脉介入领域的变迁。IVUS技术能够互补造影及FFR所不能提供血管内斑块性质等判断，能够贯穿指导PCI全流程的优化，在各国指南推荐中更为广泛、普遍。国内外卫生经济学报告均显示，IVUS指导PCI比造影指导PCI具有成本效益优势。学者预测腔内影像指导PCI手术即将成为必要性要求，虽然技术层出不穷，IVUS依旧是最受医生欢迎的腔内影像治疗选择。2023 ACC热点指出，腔内影像指导PCI应成为常规操作，IVUS（尤其是高清IVUS）是更优选择。

哈尔滨医科大学附属第二医院 刘慧敏教授 阐述了指引导管的选择/异常起源到位的有关内容。临床中，指引导管常用于各种介入器械输送、支撑、造影剂及药物注射通路以及压力监测。对于左冠指引导管的选择，EBU可以完成90%以上的病例，JL使用量在减少，用于升主动脉窄左窦小或部分LM开口病变病例，LCX需要强支撑时选择AL。对于右冠指引导管的选择，XBRCA、JR较为常用，XBRCA+延长导管可以满足绝大多数病例，低身高小体重的老年女患，右窦较小，XBRCA偏大，可以选择JR或SAL0.75，需要强支撑时选择AL，开口病变JR或SAL较为安全。冠脉开口起源异常可选择AR2、IL、AL。桥血管指引导管可选择AR2、JR、AL。

哈尔滨医科大学附属第二医院 杨光教授 分享了钙化病变的处理策略。尸解数据显示，钙化在冠脉病变中的发生率非常高。轻、中度钙化病变在预扩张时可选择非（低）顺应性球囊，或用于冠状动脉斑块旋磨术后的进一步预处理。切割球囊也适用于轻、中度钙化病变或用于冠状动脉斑块旋磨术后的进一步病变预处理。对于血管内膜严重钙化的病变，或球囊无法通过或无法充分扩张的病变，目前可选择冠状动脉斑块旋磨术。之后，杨教授通过几例钙化病变的处理病例，分析了临床中应对不同的钙化病变应如何应对，达到更好的治疗效果。

天津医科大学总医院 徐绍鹏教授 介绍了旋磨新适应证的有关内容。钙化治疗领域是近年来冠脉介入治疗的热点，自2014年以来，国内外钙化病变领域相关共识不断发表。徐教授着重介绍了钙化治疗领域的冠状动脉血管内碎石术，其可用于各种钙化的治疗，包括环形、偏心；局灶、弥漫成角；分叉、开口；钙化结节；浅层和深层。旋磨的绝对禁忌证主要包括心功能不全旦仅剩的唯一冠脉和导丝无法通过（CTO无法确证远端真腔）。接着，徐教授通过一份病例讲解了旋磨的临床处理。

主持嘉宾由首都医科大学附属北京同仁医院 陈波教授 和牡丹江医科大学附属红旗医院 高凤敏教授 担任，讨论嘉宾由大庆龙南总医院 鲁立新教授 和北大荒集团总医院 李明浩教授 担任。

郑州大学第一附属医院 潘亮教授 介绍了一例IVUS指导下复杂病变。潘教授介绍了这份复杂病变的具体诊疗过程，尤其是IVUS起到的重要作用。潘教授指出，这是一个启示性的病例。CTO病例应100%遵循IVUS。在CTO再通路过程中，即便使用多个影像学检查作为参考，仅依靠血管造影是不可靠的，。对于失败的CTO案例，两次尝试的间隔期应为多久更有利于修复病变，目前仍未确定，缺少相应的循证医学证据。对于任何闭塞性病变，在通过导丝后如果IVUS导管能够成功送达，应首先进行IVUS检查，而非进行盲目扩张。

大庆油田总医院 孙志奇教授 探索了植入支架时可能遇到的问题。植入支架的过程中，可能出现术中操作难度高、支架选择与适配性低、血栓形成与再狭窄、并发症风险等问题。植入支架过程中，医生需要面对复杂的血管解剖结构和病变特点，操作难度较大，易引发并发症。不同患者的血管病变情况各异，选择合适的支架类型和规格对于治疗效果和安全性至关重要。支架植入后，血栓形成和再狭窄是常见的问题，需要采取有效的预防措施和治疗策略。因此，需要加强医生培训，优化患者管理，合理使用抗凝药物，定期随访与监测。

牡丹江心血管病医院 王锋顺教授 阐述了ECMO联合IABP支持，IVUS指导冠脉三支病变完全血运重建的有关内容。ECMO联合IABP支持下，可提供充足的血液灌注，提高急危重症PCI患者的安全性，使得复杂危重PCI患者可以进行精准治疗。危重复杂病人进行PCI治疗时，应组建多人团队，腔内影像技师实时指导，必要时更换术者，保证术者体力和精力充沛。造影评估rewire导丝与边支开口支架网孔关系不准确，无法提供确切信息。分叉病变角度较小，血管直径较细时，DK-Crush术式分叉处容易形成金属脊，可能因为两次对吻时由于角度问题无法把支架金属小梁推靠到分叉脊处。

北大荒集团总医院 隋百萍教授 介绍了一例IVUS指导下复杂病变的病例。该患者为72岁男性，既往有高血压病史，主因“阵发性胸闷、胸痛10年，加重1天。”收入院，经辅助检查后发现主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，EF64%，临床诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁ST抬高型心肌梗死/心功能I级[killip分级]）；2、高血压病3级（极高危）。首次治疗选择开通右冠，血管内超声检查显示高负荷血栓，第二次治疗选择抽栓导管进行抽栓，刺破球囊注入尿激酶原、替罗非班、硝酸甘油、硝普钠，抽栓和溶栓交替进行。根据腔内影像学检查结果，不断进行球囊扩张操作，超声检查显示支架远端仍然存在贴壁不良，中段位置尚可，之后选择后扩张球囊由远及近进行扩张，造影结果良好。基于该病例，隋教授提出两个问题：1、高血栓负荷还有何种治疗方案？2、LM开口病变支架精确定位是以上缘为主？还是以下缘为主？众位专家展开了热烈的讨论。

主持嘉宾是牡丹江心血管病医院 刘凯教授 和大庆油田总医院 孙志奇教授 ，讨论嘉宾是黑龙江省医院 王嵬民教授 和中国人民解放军武装警察部队特色医学中心 张梅教授 。

哈尔滨医科大学附属第二医院 韩金成教授 讲解了特殊球囊的应用价值。特殊球囊包括NSE、Scoreflex、切割球囊（Cutting balloon）、冲击波球囊（IVL）。其中，切割球囊的原理是扩张压强，对病变更好地进行挤压切割，可用于常规病变预处理，减少再狭窄事件发生，有利于更大管腔获得，更少夹层事件发生，残余狭窄率更低，还可进行复杂病变的预处理，实现减少斑块迁移，切开轻中度钙化，避免球囊滑脱，改变病灶的顺应性，减少再狭窄事件发生。接着，韩教授通过几个病例，分别演示了切割球囊、NSE球囊、IVL等特殊球囊的临床应用情况。

哈尔滨医科大学附属第二医院团队进行复杂手术的演示。

刘慧敏教授 担任术者， 魏国教授 担任技师，进行了第一台手术的演示。该患者既往有劳力型心绞痛，有抽烟史，无高血压和糖尿病，2024年7月份右冠植入支架，但症状缓解不明显。术中行造影检查，结果显示前降支钙化严重，对角支导丝进入的难度较高。IVUS显示对角支存在斑块，开口有异常，左主干有血栓，回旋支无较大问题。术中发现前降支远端血流受限，球囊扩张后出现明显血肿，IVUS显示远端血管正常，有血肿影像，对角支汇入的位置有夹层，更近的位置无夹层和血肿。治疗策略主要为维持稳定，远端选择了2.75*48mm的支架，近端选择了4.0*29mm的支架。经过处理后，血肿按压紧实，支架膨胀尚可，左主干贴壁膨胀均可，手术状况整体较好。

邢磊教授 担任术者， 于淮教授 担任技师，进行了第二台手术的演示。该患者为73岁男性，2年前植入了可吸收支架，存在严重的支架内再狭窄，造影结果显示前降支根部狭窄程度很高，右冠有临界病变，IVUS过程中患者出现了ST段抬高，结果显示对角支开口情况尚可，支架内有一定增生，左主干有一定的斑块。治疗策略为对角支预埋球囊，根据患者情况决定是否进行干预。第二次IVUS显示对角支受挤压，近端扩张完成，效果良好，主干扩张完成，贴壁良好，远端完成效果也较好。

众位专家进行了线上操作指导，分享了宝贵的手术经验，协助手术团队更好地完成了手术。

主持嘉宾由哈尔滨医科大学附属第二医院 邢磊教授 和双鸭山市人民医院 于峰教授 担任，讨论嘉宾由大庆市人民医院 王子良教授 和哈尔滨医科大学附属第二医院 于淮教授 担任。

北大荒集团总医院 张健冰教授 从病史资料、手术过程和问题讨论三个角度，分享了一例IVUS指导桥血管病变的病例。该患者为45岁男性，主诉间断胸痛3年，加重5日，既往有高血压病史，吸烟史，初步诊断为：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 Killip I级；2、高血压病3级（极高危）。冠脉造影显示全段偏细，有不同程度的狭窄，右冠开口后闭塞，选择了正向开通的方式，造影显示近段真腔，XT-A前行受阻，近段2.0x15mm球囊扩张，推进微导管至近段，XT-A前行仍受阻。更换UB-3导丝，通过闭塞病变，分别送入远端及分支，确定真腔。交换出微导管。IVUS显示，近段参考直径：3.22mm，中段参考直径2.79mm，远段参考直径:2.02mm，远端落脚点斑块负荷率50%。球囊扩张后IVUS：MSA：3.71mm2，远段参考直径2.05mm，提示全程贴壁和膨胀良好，远端支架落脚点无夹层和血肿。2.0×25mm药球（6ATM），持续60s。术后造影显示支架膨胀良好，远端血管较之前有所改善。基于该病例，张教授更深入地探讨了导丝的选择策略，以及针对治疗策略的选择是否需逆向造影的加持。