『推荐理由』
这是一个值得学习的优秀病例。不稳定型心绞痛造影提示RCA近段弥漫病变，中段慢性完全闭塞，自身侧支循环使RCA远端显影，LAD通过间隔支提供逆向侧支循环，且逆向存在锥形结构，逆向条件良好。在尝试正向开通失败后，术者改换为逆向策略，选用间隔支作为逆向通道，微导管造影，Fielder-XT导丝顺利通过闭塞段送至正向指引导管内，交换RG3导丝，建立体外化轨道，顺利植入支架，术后逆向造影确认侧支有无损伤。整个手术过程体现了术者丰富的阅片经验、正确的策略制定、合理的器械选择和熟练的操作技巧。此类病例操作复杂、植入长支架，为血栓高危病例，采用强化抗血小板药物替格瑞洛是合理的。
病史资料（女，61岁）
现病史： 反复活动后胸闷、胸痛8年，加重半年。
既往史： 高血压10年，否认有糖尿病病史。
个人史： 无吸烟病史，绝经10年。
家族史： 双亲均死于“冠心病”。
体格检查： 体温 36.4℃，脉搏 90次／分，呼吸 12次／分，血压 120/70 mm Hg。入科神志清，精神可，心肺腹部等检查未见明显异常。
实验室检查： 血常规、尿常规、粪常规＋潜血、血糖、血脂、肝肾功能、血糖、血凝、CRP、免疫、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、超敏肌钙蛋白0.3 ng/ml、心衰标志物BNP 289 pk/ml。
初步诊断
病症： 1. 冠心病 心绞痛；2. 高血压病。
入院给药： 阿司匹林 100 mg qd 首剂 300 mg；替格瑞洛 90 mg bid 首剂 180 mg；琥珀酸美托洛尔 37.5 mg bid；硝酸异山梨酯 10 mg tid；瑞舒伐他汀 10 mg qn 首剂 10 mg；贝那普利 5 mg qd；螺内酯 20 mg qd。
冠脉造影
造影结果（一）： 右冠，左前斜43°，AP头位30°；右前斜30°，AP足位30°。右冠有两条自身心外膜侧支，近段发出侧支显影清楚但血管走形迂曲，可作为备用逆向通道。闭塞段局部的侧支不适合作为逆向通道。
造影结果（二）： 左冠，足位，AP头位。间隔侧支有多支逆向通道，显影清晰并且较真，适合作为首选逆向通道，而且右冠远端闭塞有锥形结构（提示可能存在微孔道）能不能直接逆行？
手术过程
手术过程（一）： 选用了AL1.0 ST指引导管，在微导管的帮助下，选用Fielder-XT导丝（ASAHI），尝试正向通过。
手术过程（二）： 在微导管的帮助下，选用Fielder-XT导丝多次尝试正向通过，失败。
手术过程（三）： 逆向通过，Tip Injection，Fielder-XT导丝（ASAHI），尝试通过。交替前送导丝、微导管。前向造影，明确导丝及微导管的位置，提示有造影剂滞留。成功送导丝通过闭塞病变，并证实为真腔。
手术过程（四）： XT导丝选入右冠导管内，推送微导管进入右冠导管内，交换300 cm的导丝。利用300 cm导丝建立通道后，将微导管撤回到右冠远端（但不撤回侧支），然后送入2.0×20 mm球囊扩张闭塞病变，利用300 cm导丝送入前向微导管，并利用微导管交换软导丝，正向支架植入过程，使用JL 4.0造影判断前降支通道有无损伤。
病例总结
病例特点及应对策略： 决定CTO病变具体治疗策略的因素有许多，首先，临床情况如：年龄、心功能不全、合并其他疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全、COPD等），平卧耐受性；其次，血管解剖学特征如闭塞时间，局部病变特点（长度、闭塞近端、闭塞段内、闭塞远端的形态、迂曲、有无分支血管、桥侧支情况及钙化程度）及侧支循环。
目前的一些常用的评分对手术的策略起了很大的帮助，如J-CTO 评分，Progress CTO评分和ORA评分。J-CTO适用于正向导丝通过技术成功率术前评价，包括：病变长度>20 mm、钙化、成角>45°、钝头样闭塞（Blunt stump）、首次治疗失败。Progress CTO评分则是对以下四项进行了观察（包括近端纤维帽模糊不清、没有适合介入器械通过的侧支血管、闭塞段迂曲和闭塞病变位于回旋支），由于其强调“侧支循环是否适合介入器械通过”这一项观察指标，增加了术者在术前对于CTO病变评价的能力。ORA评分其评价内容包括开口处病变、Rentrop分级和年龄，也强调了侧支循环的分级。目前的CTO观念不同以往的CTO治疗观念，并不强调一定要进行前向导丝失败后，再进行逆向的尝试，如果没有合适的前向通路并有合适的逆向通道的话，直接进行逆向操作也是被推荐的（比如：开口位置不明的前降支CTO，并有良好的右冠后间隔支通路）。该患者J-CTO评分1分，属于前向技术比较容易成功的类型，但又有良好的侧支循环（Rentrop分级2级），并且解剖结构适合逆向，所以术者在尝试正向失败后果断改为逆向，最后顺利完成手术。
用药经验： 新的抗血小板药物替格瑞洛的临床应用，显著降低了支架内血栓的风险，改善心肌灌注，降低无复流发生率。
证据引用：
后羿研究：中国ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷充分抑制血小板聚集，满足PCI术前抗血小板治疗需求。
后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg bid）和氯吡格雷（600 mg负荷剂量，75 mg qd）组，同时均接受阿司匹林（300 mg负荷剂量，100 mg qd）治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA。ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IPA：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定。替格瑞洛达到稳态之后的IPA超过75%。氯吡格雷600 mg负荷剂量达到稳态之后的IPA不足30%。氯吡格雷600 mg负荷剂量治疗6周IPA仍小于30%。【Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015; 201: 545–546】
与氯吡格雷相比，造影前使用替格瑞洛显著改善心肌灌注，降低无复流发生率。入选发病12 h内接受急诊PCI术的STEMI患者共120例，随机分为替格瑞洛组（60例）和氯吡格雷组（60例），分别于术前给予替格瑞洛180 mg或氯吡格雷 600 mg嚼服，评估2组PCI术后无复流发生率。无复流的定义为：若PCI再灌注治疗后梗死相关动脉血流未达到TIMI 3级，和（或）虽然梗死相关动脉前向血流恢复到TIMI 3级，但TMPG分级<2级，同时排除管腔内血栓、痉挛、夹层和中度残留等情况。TIMI：心肌梗死溶栓血流分级；TMPG：心肌灌注分级；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死。 【吴朝晖, 等. 临床心血管病杂志, 2015; 31(7): 706-712.】
替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低确定的支架血栓达33%[1]。PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18,624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，90 mg bid维持剂量，或氯吡格雷300～600 mg负荷剂量，75 mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血。按照美国学术研究联盟（ARC）标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓[2]。PLATO研究评估的是1年内确定的支架血栓。HR：风险比；ACS：急性冠状动脉综合征。
[1] Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1045–1057.
[2]Cutlip DE, et al. Circulation. 2007; 115: 2344-2351.
医师介绍
顾冰，解放军第91中心医院心内二科主任，硕士研究生、副主任医师。先后在中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属北京安贞医院和第四军医大学等医院学习深造。率先开展了经桡动脉PCI、IABP、介入治疗外周血管疾病等多项新技术。擅长疑难、危重心脏患者的诊疗和救治工作。
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