治疗哮喘居然「一箭三雕」？患者：我的鼻息肉手术不用做了？

布地奈德福莫特罗 160 μg 2 吸 2 次/日长期使用，孟鲁司特钠 10 mg 睡前 1 次口服，度普利尤单抗注射液 300 mg 皮下注射，1 次/2 周。

皮肤科会诊意见（2024 年 3 月 22 日）: 度普利尤单抗注射液 300 mg 皮下注射，1 次/半月。

用药 14 天后患者咳嗽、气喘、呼吸困难症状消失，嗅觉逐渐恢复，鼻塞、头昏明显好转，且自述皮损瘙痒均得到明显改善。

出院后复查（2024 年 4 月 24 日），转归对比如下：

长期控制不佳的 2 型哮喘患者，2 型炎症相关指标 FeNO、EOS 表达升高。

同时患有其他 2 型炎症性疾病：特应性皮炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

鼻息肉拟行手术治疗，但因哮喘相关症状控制不佳，手术风险大。

GINA 指南提出的经典 5 级治疗方案中，对于接受高剂量 ICS-LABA（长效 β ₂ 受体激动剂）治疗后仍控制不佳的 2 型哮喘患者，可考虑添加靶向 2 型炎症的生物制剂治疗。例如，若患者在上一年度存在急性发作，血 EOS 计数 ≥ 150 个细胞/μL 且 ≤ 1,500 个细胞/μL，或 FeNO ≥ 25 ppb，或依赖 OCS 治疗，建议添加抗 IL-4Rα 的生物制剂（度普利尤单抗）；若患者在上一年度存在急性发作，皮肤点刺试验或特异性 IgE 阳性，血清总 IgE 和体重在剂量范围内，建议添加抗 IgE 的生物制剂（奥马珠单抗）等 ^[2] 。我国《支气管哮喘防治指南》也在第 5 级治疗中推荐，对使用大剂量 ICS 或 ICS + LABA 仍有症状持续、急性发作频繁的患者，可根据诱导痰和外周血嗜酸粒细胞检查调整治疗，可参考临床表型加抗 IL-4R 单克隆抗体、或加抗 IgE 单克隆抗体、或加抗 IL-5、或加抗 IL-5R 单克隆抗体，这一治疗策略可减少哮喘急性发作和降低 ICS 的剂量（证据级别 A） ^[3] 。

此外，在选择生物制剂时，还需评估患者 2 型炎症相关的共病 ^[1,4] 。例如，除支气管哮喘外，抗 IL-4Rα 抗体还被 FDA 获批应用于特应性皮炎（AD）、慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）、嗜酸粒细胞型食管炎的治疗；在我国，抗 IL-4Rα 抗体也获批应用于支气管哮喘和特应性皮炎。因此，若患者合并其他 2 型炎症性疾病，生物制剂或可使患者有多重获益。比如本病例中的哮喘患者，经度普利尤单抗治疗后，鼻息肉也得到了一定程度的控制。

降低哮喘急性发作频率 ^[5] ：QUEST 研究是一项全球多中心，随机，双盲、安慰剂对照 3 期临床研究，纳入了经中高剂量 ICS 联合 1～2 种额外控制药物治疗后仍控制不佳的中重度哮喘患者总计 1,902 人，将受试者分为度普利尤组（200 或 300 mg，q2w）和安慰剂组。结果显示：对比安慰剂组，度普利尤单抗组（200 mg，q2w）52 周急性发作的年发生率下降 47.7%，亚组分析显示 FeNO 高的亚组（25～50 ppb 组，≥ 50 ppb）比 FeNO 低的亚组（< 25 ppb）急性发作频率下降更明显（RR 分别为 0.39，0.31，0.75）。