本文介绍了心衰的治疗药物，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂以及可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂等五种药物的应用及注意事项。文章还涉及这些药物的使用顺序和禁忌，以及针对不同症状的心衰患者的推荐用药。
包括ACEI、ARB和ARNI，被推荐作为心衰的一线治疗药物，通过减少血管收缩和钠水潴留，减轻心脏负担以降低发病率和死亡率。其中ACEI和ARB是心力衰竭治疗的基石，ARNI作为一种新型药物，能进一步改善心脏功能。
通过减缓心率、降低心肌耗氧量，改善心脏泵血。长期使用可逆转心肌重构，降低心衰患者的住院率和死亡风险。禁忌证包括心源性休克、病态窦房结综合征等。起始剂量需小，逐渐达目标剂量，使用过程需密切监测患者多项生理指标。
通过阻断醛固酮的作用，减少钠水潴留，降低心脏负担。对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。对于有症状的心衰患者均推荐使用。禁忌证包括肾功能不全、血钾过高以及妊娠等。
能显著降低射血分数患者心肌中的炎症，通过抑制胶原合成和肌成纤维细胞分化发挥抗心肌纤维化作用。此外，还有改善心肌细胞功能、保护心肌、改善整体代谢等作用。对肾脏、肝脏及呼吸系统等靶器官具有保护作用。
可改善血管内皮功能障碍、改善冠状动脉血流量、抑制炎症与抗心肌纤维化。对于NYHY心功能分级II-IV级患者，在四联药物治疗的基础上仍有心衰症状或加重时，可考虑加用。
心衰的治疗模式从从「金三角」到「新四联」，再到如今的「五朵金花」，治疗策略在不断更新优化。
应用这些药物有哪些注意事项？用药先后顺序是什么？我们将进行一一解答。
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（1）肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）
肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），被推荐作为心衰的一线治疗药物，通过减少血管收缩和钠水潴留，减轻心脏的负担以降低发病率和死亡率。
ACEI 和 ARB 是心力衰竭治疗的基石，而 ARNI 作为一种新型药物，通过同时抑制血管紧张素和脑啡肽酶，进一步改善心脏功能。
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（2）β 受体阻滞剂
β 受体阻滞剂通过阻断交感神经系统的过度激活来减缓心率、降低心肌耗氧量，从而改善心脏泵血。长期使用可以逆转心肌重构，降低心衰患者的住院率和死亡风险。对于有症状的心衰患者，不论年龄以及是否合并糖尿病、冠心病等慢性疾病均可使用。
禁忌证：包括心源性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞但未植入心脏起搏器；心率<50 次/min；低血压（收缩压<90mmHg）；支气管哮喘急性发作期等。
注意事项：心率 50~60 次/min和收缩压 85~90 mmHg者需减低剂量，心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定、停用利尿剂和正性肌力药后使用；有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，须与利尿剂合用，注意避免突然停药。
起始剂量须小，每隔 2~4 周可剂量加倍，逐渐达目标剂量或最大可耐受剂量，并长程使用。使用过程中需密切监测患者心率、血压、 体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。
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（3）醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂通过阻断醛固酮的作用，减少钠水潴留，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏的负担。另外，心衰发生时心室醛固酮生成增多、活性增强，即心衰越严重、醛固酮数量及活性越强。醛固酮是独立于肾素-血管紧张素系统之外，可以降低醛固酮的水平，防止心肌纤维化与心室重塑。
这类药物对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。对于有症状的心衰患者均推荐使用。
禁忌证：肾功能不全(肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30 mL/min/1.73 m²）、血钾＞5.0 mmol/L以及妊娠禁用，并且在使用过程中需注意监测肾功能及电解质。
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（4）SGLT-2抑制剂
钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，显著降低射血分数患者心肌中的炎症、氧化应激以及改善内皮功能，通过抑制胶原合成和肌成纤维细胞分化发挥抗心肌纤维化作用，降低心肌 Na+ 浓度，减少肾小管水钠重吸收，抑制交感神经兴奋，并且通过控制血糖、降尿酸、改善脂肪代谢改善患者整体代谢。
另外，SGLT2 抑制剂可以短期升高促红细胞生成素水平，从而改善心肌细胞线粒体功能、血管生成、细胞增殖和炎症以及增加组织供氧来保护心肌。除此之外，对肾脏、肝脏及呼吸系统等靶器官具有一定的保护作用。
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（5）可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂
维立西呱是一种口服新型可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂，可改善血管内皮功能障碍、改善冠状动脉血流量、抑制炎症与抗心肌纤维化的作用，改善心肌和血管功能。对于 NYHY 心功能分级 II-IV 级患者，四联药物治疗的基础上仍有心衰症状或发生心衰加重，可考虑加用。
使用方法：起始剂量为 2.5 mg/d、第 2 周上调至 5 mg/d、第 4 周上调至目标剂量 10 mg/d，用药过程需监测血压。
禁忌证：其他鸟苷酸环化酶刺激剂，妊娠及哺乳期，低血压以及 eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)。
注意事项：不建议与 PED5 抑制剂（如西地那非）或长效硝酸盐（如硝酸异山梨酯）同时用药可能会增加低血压风险。
「五朵金花」用药顺序
英国格拉斯哥大学心血管医学科学研究所 Mcmurray 教授于 Circulation 发表了抗心衰贯序用药的全新建议，所有药物均应在 4 周内起始。
对于有淤血症状和/或体征的心衰患者，首先行利尿剂治疗，再根据患者临床情况（血压、心率、心功能、肾功能和血钾）选择可耐受的药物进行启动。β 受体阻滞剂、SGLT2i 通常作为抗心衰治疗的第一步应用药物；在之后的 1～2 周内，考虑加入RASI，如果血压>100 mmHg，通常选择 ARNI，反之选择 ACEI。血钾正常且肾功能未严重受损的患者，则在第二步的 1~2 周内添加 MRA。ARNI 和 SGLT2i 可改善肾功能和稳定血钾，可能增加患者对 MRA 的耐受性。
若患者有严重低血压，可考虑在第二步使用 MRA，而延缓 RASI 的使用。
当然，由于心衰患者的临床情况不同，起始治疗的药物也不尽一致，但原则为早期多通路联合起始用药，之后逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。
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「五朵金花」掌握了，心衰分型却傻傻分不清？
降压又多了新工具？怎么判别选用？
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作者：邓瑾
图片：丁香公开课设计
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心
力衰竭专业委员会，等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024 [J] . 中华心血管病杂志，2024，
52 : 235-275.
[2] 冯嘉旭,张于,郭宝林等。维立西呱在心力衰竭患者治疗中应用的研究进展[J].心脏杂志.2025.(02):221-227[2024-11-05].http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1268.R.20240923.0944.003.html.
[3] Sano M, Goto S. Possible mechanism of hematocrit elevation by sodium glucose cotransporter 2 inhibitors and associated beneficial renal and cardiovascular effects [J]. Circulation, 2019, 139 (17): 1985-1987. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038881.
[4] The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.2021ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J.2021.
[5] Savarese G, Costanzo P, Cleland JG, Vassallo E, Ruggiero D, Rosano G and Perrone-Filardi P. A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 61:131-42.
[6] Cheng J, Zhang W, Zhang X, Han F, Li X, He X, Li Q and Chen J. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014; 174:773-85.
[7] Shen J, Huang YM, Song XN, Hong XZ, Wang M, Ling W, Zhang XX and Zhao HL. Protection against death and renal failure by renin-angiotensin system blockers in patients with diabetes and kidney disease. Journal of the renin-angiotensin-aldosterone system: JRAAS. 2016;17.
