宜商朝阳典型案例｜因未进行工伤认定雇主责任险理赔被拒 法院：保险免责条款无效，保险公司应承担赔偿责任

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因未进行工伤认定

雇主责任险理赔被拒

法院：保险免责条款无效，保险公司应承担赔偿责任

2023年11月某日傍晚，某造纸厂锅炉工邹先生上班时突然晕倒，造纸厂老板余某等人发现后立即施救并拨打急救、报警电话。邹先生经抢救无效死亡，死亡原因为猝死。经调解，造纸厂与邹先生的妻子王女士签订《人民调解协议书》，约定由造纸厂向王女士赔偿54.01万元，款项造纸厂已支付完毕。之后，造纸厂基于投保的雇主责任险，向某保险公司申请保险理赔，却遭到拒绝。因此，造纸厂诉至法院要求保险公司赔偿50万元及利息。

保险公司答辩称，雇主责任险的理赔前提是有工伤认定。根据保险合同约定，“工伤或视同工伤情形的确认以社会保险行政部门出具的工伤认定为准”，造纸厂在申请理赔时应提供工伤认定书，由于造纸厂拒绝进行工伤认定导致的拒赔风险应自行承担。上述条款属于保险责任条款而非免责条款。

法院认为，案涉保险条款已经明确工伤或视同工伤的情形按《工伤保险条例》及各地实施办法中的规定进行认定，而《工伤保险条例》对于何种情况认定工伤、何种情况认定为视同工伤有明确的规定，可以据此判断保险责任的范围。虽然有关进行工伤认定的条款未记载于责任免除部分，但根据保险公司的答辩意见可知，其将工伤认定视为其理赔的前提要件，在不满足该要件的情况下则不予理赔，因此该相关条款实质上免除了保险人的责任。同时，保险责任条款和免责条款的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”亦或“责任免除”位置来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任，并结合个案情况考虑被保险人与保险人之间的利益平衡、公平原则等因素进行认定。雇主责任险是民事主体之间的法律行为，属于自愿性的商业保险。工伤保险和雇主责任险不存在替代关系，各自有独立的目的和赔偿范围，以工伤认定作为雇主责任险的理赔前提将会限缩保险人的保险责任。故本案中有关进行工伤认定的条款性质上应属免责条款。在保险公司未提交证据证明对上述免责条款进行提示说明的情况下，不应对造纸厂产生效力。虽然造纸厂未申请进行工伤认定，但属地派出所出具的《情况说明》记载内容表明邹先生的死亡发生在工作时间和工作岗位，其死亡具有突发性、紧急性，满足突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的情形，故邹先生的死亡符合认定视同工伤的情形，属于案涉保险的理赔范围。故依法判决保险公司向造纸厂赔偿保险金50万元。