这样的低级错误，犯过一次就够了……

丁香园的站友 @shdch84247 曾经分享过这样一例病例，因为一个低级的错误，差点让患者付出生命的代价。

这是一位男性患者，52 岁。

患者系支气管扩张伴感染，在上级医院住院住了约一个月，后患者病情稍好转后出院回家。一天前，患者病情加重，烦躁不安，于是来了我们科。

来的时候，患者意识模糊，但生命体征基本稳定，心脏听诊没有听到什么杂音，两肺呼吸音减低，可闻及哮鸣音，神经系统也没有发现什么异常。

于是做了辅助检查，血气分析提示呼酸代碱（见下图），电解质提示低钠低氯，肾功能、血糖、血常规未见明显异常。

当时下的临床诊断是：肺性脑病？呼酸代碱，支气管扩张，电解质紊乱，气管切开状态。

治疗经过大致如下：入院时结合血气结果，考虑肺脑，立即给予呼吸机辅助呼吸，模式为 SIMV，f18 bpm，vt 420 mL，ps 10 cmH ₂ O，PEEP 3.0 cmH ₂ O， FiO ₂ 0.4。

然而，患者通气 1 小时后，意识逐渐变差，呼之不应，刺痛不能睁眼，血氧饱和度下降，最低达 75％，给予提高氧浓度及吸痰后仍改善不明显，患者血压下降，最低 70/39 mmHg，由于病人不配合，血气分析结果暂无。

然后……自主呼吸消失了……消失了……

大家考虑一下，是什么原因导致患者情况突然变差了？该如何处理？

上了呼吸机之后病情加重，大概绝大多数人都会把原因归咎于「原发病加重」。好在站友及时找到了问题所在，把呼吸频率由18次降为8次，再把潮气量降低，最终患者病情缓解。

根据站友提供的信息来看，初始的呼吸机参数采用了 SIMV 模式，理论上适用于大多数患者， 但对于某些极端的患者来说可能并不合适，比如气道痉挛严重，呼气受限的 II 型呼吸衰竭患者。

再结合该病例帖呈现的答案，我们不难发现这位患者病情加重与肺动态过度充气有关。简单来说就是呼吸机吹了太多的气进到肺里，但因为气道痉挛严重，患者呼气很慢，呼吸频率设置太快，呼吸时间太短，肺里面的空气呼不完全，慢慢的肺里面残存的气体越来越多，最后造成胸内压升高，引起回心血量不足，心输出量降低，休克。

肺动态过度充气，是机械通气中一个非常重要的概念，直接决定了呼吸频率该设置多少次、吸呼比该设多少。

机械通气在临床应用中还会出现各种出其不意的状况，怎么去发现问题并解决问题是一门学问。 《机械通气诊断学》 就是一门教你掌握机械通气内在规律的课程。

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基础知识

• 基本呼吸波形

• 控制通气与自主通气

• 呼吸频率与吸呼比

• 基本机械通气模式

• 容量控制通气与压力控制通气

• 呼吸力学

• 无创通气

• 智能通气模式
  

  
  

临床病例

• 心肺复苏时的呼吸机设置问题

• 简易呼吸器使用的问题

• 气管导管堵塞的病例分析

• 气管导管脱落病例分析

• 呼吸波形异常的处理流程

小技巧——机械通气相关查体

• 空气源、氧源故障排查

• 气管导管位置判断

• 抬下颌技巧

• 简易呼吸器质检

• 无创通气的触发判断方法
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从诊断学的角度思考

• 机械通气与纤支镜检查

• 机械通气与血流动力学

• 小儿机械通气

• 困难撤机

• 肺康复

• 机械通气的团队建设

感谢丁香园站友 @shdch84247 授权丁香公开课其病例帖的使用权。

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