本文是孔较瘦发布的
第207篇
原创文章
欢迎转发，欢迎留言交流
关注孔较瘦，非常有搞头
患者女性，72岁，既往体健，因“胸痛1天”入我院胸痛中心。
急诊查心电图示“广泛前壁ST段弓向上抬高，伴T波倒置”，B型利钠尿肽3590pg/ml（参考值<100pg/ml），肌钙蛋白20ng/ml（参考值<0.01ng/ml）。
考虑急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
冠状动脉造影检查提示左前降支开口至第一对角支开口前后广泛内膜剥离，前向血流明显受限，局部可见造影剂滞留；
左主干、前降支远端回旋支及右冠状动脉内膜光滑，未见斑块及狭窄。
左心室造影示左心室增大，心尖处巨大室壁瘤，收缩期呈矛盾运动，LVEF约37%。
床旁超声心动图提示左心室扩大，心尖圆顿，室壁明显变薄，厚度约3mm；
左心室前壁、侧壁及心尖搏幅明显降低，左心室射血分数33%。
随后行血管内超声检查提示前降支内螺旋状内膜剥离，伴大小不一的假腔、血肿形成。
结合患者造影及血管内超声检查结果，诊断为冠状动脉自发夹层、急性广泛前壁心肌梗死、室壁瘤形成。
放弃PCI手术，建议加强药物治疗。
冠状动脉造影及
左心室造影
IVUS检查提示弥漫性内膜撕裂，伴真假腔形成
二 冠状动脉自发夹层是什么？
既往认为，冠状动脉自发夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD)是一种罕见的冠状动脉疾病。
该疾病最早在1931年由Pretty报道，但早期病例多基于尸检结果，随着冠状动脉影像学技术的进步，其检出率在逐渐增加。
SCAD死亡率极高，约为70%-75%，其中50%直接猝死，约20%在自发夹层形成数小时内死亡。
2018年AHA及ESC几乎在同一时间，分别发布了各自的SCAD专家共识文件，可见临床对于该疾病的认识在逐渐提高。
基于冠状动脉造影检查，Saw等提出了一种较为简单的SCAD分型方法：
①Ⅰ型：
冠状动脉造影中可见确切内膜撕裂及造影剂滞留。结合造影及血管内超声检查，该病例应属于此分型。
②Ⅱ型：
血肿压迫冠状动脉真腔，致血管腔呈弥漫性（长度≥20 mm）、中重度狭窄甚至完全闭塞。该类型多位于冠状动脉中段，假腔可延伸至血管远端。
③Ⅲ型：
类似冠状动脉粥样硬化斑块所致的管腔局限/管状狭窄，此类患者通过造影难以完全区分，也正因如此，现有文献报道可能低估了SCAD的实际发病率。
SCAD的Saw分型
正常冠状动脉（A）及SCAD示意图，其中B为壁内血肿，对应Saw分型中的2型和3型，C为内膜撕裂型，对应1型
SCAD的确切病因和发病机制仍不明确，通常认为其主要致病因素包括冠状动脉粥样硬化、围产期或围绝经期激素水平改变、结缔组织疾病（马凡综合征、系统性红斑狼疮、Ⅳ型Ehlers-Danlos综合征和血管炎等）所致冠状动脉中层肌发育不良及药物（避孕药、可卡因或环孢霉素）和剧烈运动等。
SCAD的病因示意图，滋养血管破裂出血在2型及3型中起很大作用，动脉粥样硬化可能是1型的主要原因之一
SCAD的大体及镜下病理表现
SCAD其诊断首诊主要依靠冠状动脉造影，但主要的确诊手段还是IVUS与OCT。
但与前者相比，OCT成像需要脉冲式注射大量造影剂，这对于内膜有撕裂的患者，有可能加重病情。
加之IVUS比较普及，所以是SCAD明确诊断最重要的工具。
根据上述SCAD的病理分型，其冠状动脉造影表现亦可分为以下两种：
