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北京地铁脱轨,调查报告公布!

中国安全生产网  · 公众号  · 社会安全  · 2024-11-21 12:08

正文

列车司机违章驾驶

行车调度员处置不当

……

造成一起列车脱轨事故

直接经济损失3.1万元

影响乘客出行2.2万人次

无人员伤亡

↓↓↓

2024年7月25日5时12分,北京地铁昌平线CP064列车(空载)在清河站库线折返过程中,1号车厢第2转向架脱轨,无人员伤亡,事故直接经济损失约3.1万元,造成西二旗站至学知园站区段中断运营约5小时,影响乘客出行约2.2万人次。

近日,北京市应急管理局公布该起事故调查报告显示,该起事故存在司机违章驾驶和行车调度员处置不当问题。
今年上半年,地铁昌平线发生两起2起列车设备故障,均涉及司机经验不足、与行车调度员沟通不到位问题,暴露出北京市地铁运营有限公司安全责任链条拧得不紧,复盘整改不力。
面对不断增加的客运需求,北京市地铁运营有限公司在实际工作中对司机的培养和考核一再变通降档。2014 年北京市地铁运营有限公司将列车驾驶员分为副司机、司机和高级司机,并明确要求副司机晋升为初级工方可在司机监督下操作列车,副司机连续值乘不少于一年且安全驾驶不少于2万公里方可晋升司机;2017年实行单司机制后,明确要求司机须取得中级工等级证书。事实上相关制度规定未有效落实,“自晋升副司机后连续值乘不少于一年”“须取得中级工等级证书”等规定已不执行,涉事司机及同批18名司机均未取得中级工等级证书,且均不满足自晋升副司机后连续值乘不少于一年的要求,致使有的司机操作技能和实操经验不能满足岗位要求。
该起事故中:

北京市地铁运营有限公司党委书记、董事长潘秀明,对事故发生负主要领导责任,被建议给予党内警告处分。


北京市地铁运营有限公司党委副书记、总经理胡志强,对事故发生负主要领导责任,被建议予以免职。


北京市地铁运营有限公司党委常委、纪委书记刘盛杰,对事故发生负主要领导责任,被建议给予党内警告处分。


运营四分公司(北京市地铁运营有限公司下属公司,负责地铁昌平线和15号线的运营服务管理)党委书记马晓波,对事故发生负主要领导责任,被建议给予撤销党内职务、政务撤职处分。


运营四分公司党委委员、纪委书记张和伶,对事故发生负主要领导责任,被建议给予党内严重警告处分,并予以免职。

事故详细信息↓↓↓


排班轮岗情况

赵某、庞某良及实习行车调度员辛某于2024年7月24日17时30分上岗值班,按照值班计划,至次日8时30分与后续值班调度员进行交班。期间,7月24日23时05分至25日4时30分,赵某、辛某进行间休,庞某良在岗值守;4时,辛某到岗;4时30分,赵某到岗,庞某良进行间休(休息至5时15分)。


事故时段值岗情况

2024年7月25日5时10分前,赵某通过行车调度指挥设备开展值守工作,监视地铁昌平线列车运行情况和设备运行状态,并指导实习调度员辛某在岗实习。接064车司机报告列车“要求进入RM模式”情况后,赵某指导辛某与064车司机进行沟通处置。列车脱轨后,赵某直接与064车司机进行沟通处置。


司机基本情况

064车当值司机何某,男,22岁,2023年5月取得电动列车司机五级/初级技能等级证书,2023年8月入职,2024年3月通过考试取得北京地铁电动列车驾驶证并于当月开始独立驾驶列车,至事故发生前共安全行车11796公里。


司机事发前值乘情况

2024年7月24日14时35分,何某在地铁昌平线十三陵车辆段进行交接班,16时45分开始驾驶列车运行,21时19分结束当日驾驶任务。7月25日3时45分许,何某在朱辛庄停车场进行了出勤前检查及酒精测试,并对064车进行了驾驶前检查,随后驾驶064车沿下行方向空载运行,计划在清河站库线折返后,从该站上行站台开始载客运营。


事故发生经过

2024年7月25日4时54分39秒,064车自朱辛庄停车场出库。5时5分9秒,列车到达西二旗站。9分17秒,司机将列车运行模式由人工驾驶改为自动驾驶(41秒后改回人工驾驶)。9分47秒,064车进入清河站库线。

5时10分10秒,064车速度降至21.1公里/小时,此时距5号道岔34.3米、距停车标20.91米,司机依次实施B2级制动1秒、B3级制动4秒、B5级制动1秒。10分16秒,064车越过信号机,信号系统施加紧急制动,此时速度为9公里/小时,距5号道岔9.08米。10分19秒,064车停稳,此时车头越过停车标7.49米,越过信号机4.75米,距5号道岔岔尖2.84米。

5时10分32秒,车载信号系统提示“要求进入RM模式”“车头越过MA终点”。10分38秒,司机呼叫调度指挥中心,报告“064车要求进入RM模式”,未得到应答。10分50秒,司机再次向调度指挥中心报告“064车要求进入RM模式”。10分59秒,辛某询问064车位置,司机观察现场情况后回复“我在清河库线信号机前面了”,随后补充报告“车头越过MA终点”。11分26秒,赵某指导辛某告知司机“064,你到清河的上行站线是空闲的啊,可以看信号发车”;司机回复“好的,收到”。

5时11分41秒,司机手动确认列车降级为限制人工驾驶模式,信号机显示红灯。11分46秒,064车以限制人工驾驶模式行进。11分47秒,道岔开始转动。11分48秒,064车1号车厢第1转向架经过道岔驶向下行轨道。11分52秒,车辆出现震动和异响。11分55秒,道岔转换到位。11分56秒,064车1号车厢第2转向架经过道岔驶向上行轨道。

5时12分,064车1号车厢第2转向架脱轨。12分04秒,司机操作列车紧急制动停车。此时,064车车头侵入下行正线限界约1米,影响正线运营。


事故直接原因

064车司机未及时采取有效制动措施,致使064车越过信号机停车;行车调度员未详细了解现场情况,处置不当;司机未经行车调度员同意转换限制人工驾驶模式,在未确认信号显示和道岔位置的情况下启动列车,064车在道岔转换过程中向前行进,1号车厢第1转向架通过正在转换的道岔进入下行方向,第2转向架通过转换完成的道岔进入上行方向,致使第1转向架、第2转向架向不同方向运行,第2转向架在第1转向架牵引作用下脱轨。

点击查看>>事故调查报告全文

来源:北京市应急管理局
编辑:崔维维