【惟视SCI红毯秀】赵明威教授——为特发性黄斑裂孔手术内界膜剥除范围提供依据

编者按：

特发性黄斑裂孔（IMH）是好发于老年人的常见眼底疾病。由于玻璃体的牵引造成黄斑中心凹全层神经视网膜组织缺失，IMH会使患者出现视物变形、视物中心暗点等视觉症状，给患者的生活带来严重的干扰。目前特发性黄斑裂孔的治疗主要仍以玻璃体切割、内界膜剥除、气体填充手术治疗为主，尽管近些年来关于内界膜填塞、内界膜翻转术式等研究报道屡现，常规内界膜剥除手术仍然是IMH手术的标准术式。但是，关于内界膜剥除的范围在国际上并无统一标准，相关研究也几乎空白。关于内界膜剥除术后黄斑解剖和功能改变的研究都提示剥除内界膜将影响黄斑或视网膜的正常生理功能，而另外一些研究则早已证实扩大内界膜的剥除范围能有效提高黄斑裂孔愈合率。因此，如何在既保证黄斑裂孔愈合等情况下又能尽量剥除最小范围的内界膜则值得进行研究。 北京大学人民医院赵明威教授 为探讨这一问题，设计了一项前瞻性、随机、对照临床研究，研究结果近期发表在 Acta Ophthalmologica （IF 3.324） 上，为制定黄斑裂孔手术中内界膜剥除策略提供了高水平的循证医学证据。

前瞻性大样本研究设计为结论提供高水平循证证据

本研究前期经过严密的研究设计和样本量计算，研究设计科学，研究过程严谨，试验数据客观真实。本研究共入组128名患者，筛选后共入组123名患者，排除失访患者最终共入组121名患者，是目前黄斑孔相关研究中样本量较大的研究。此外，本研究的前瞻性、随机对照设计使得本研究的结果成为1级临床循证证据。

创新性提出预测黄斑裂孔手术后解剖愈合状态新指标

既往文献中以黄斑裂孔孔径、黄斑裂孔指数等来预测黄斑裂孔术后愈合率，但是已有的指标并不能很好地代表黄斑裂孔的实际解剖学特点。因此，在前期研究中，赵明威教授创新性地提出并定义了黄斑裂孔愈合指数（MHCI），即二维 OCT 图像上黄斑裂孔两侧脱离的光感受器长度之和 (M+N)与底径(BASE)的比值。此外，赵明威教授在对既往大量的黄斑裂孔术前及术后OCT图像进行分析后，根据OCT形态将黄斑裂孔术后愈合状态细分为5个等级，改变了以往文献中仅考虑裂孔闭合率而忽略了愈合形态对患者视功能的影响，其中A级愈合和B级愈合视为良好愈合，视功能预后较好。该前期研究已于2015年发表于 Graefes Arch Clinical Experimental Ophthalmology （IF 2.249） 。在这项前瞻性研究中，对研究中纳入的数据测量MHCI，通过ROC曲线分析MHCI具有曲线下面积为0.928的高预测效能，较其他指数更能反映黄斑裂孔愈合的生理过程，利用前瞻性数据再次证明了MHCI能更准确地预测黄斑裂孔手术效果。并且通过ROC曲线分析找到MHCI预测黄斑裂孔术后获得良好愈合和不良愈合的界值为0.5。

图1 MHCI测量参数示意图：利用OCT内置测量工具测量脱离的光感受器直线长度M、N以及裸露的RPE层长度BASE，E为外界膜破裂处，光感受器长度测量起点，D为脱离光感受器和RPE层连接处， 为光感受器长度测量终点。

图2 ：（A）A级愈合：黄斑裂孔呈桥状闭合，中心凹下仍存有视网膜下液体；（B）B级愈合：黄斑中心凹恢复大致正常形态；（C）C1级愈合：黄斑裂孔闭合，但中心凹处形态异常，椭圆体带和/或外界膜大范围缺失；（D）C2级愈合：黄斑裂孔未闭合，裂孔边缘贴附于RPE层；（E）C3级愈合：黄斑裂孔未闭合，孔缘部分光感受器和RPE脱离。

为特发性黄斑裂孔术中个体化内界膜剥除策略提供依据

内界膜剥除作为治疗特发性黄斑裂孔手术的关键性步骤对术后黄斑裂孔的闭合起着重要的作用。既往有研究者发现扩大内界膜的剥除范围可以增加裂孔闭合率。但是也有很多学者对内界膜剥除后视野暗点，神经纤维层缺损等功能和解剖的异常进行研究，使得内界膜的生理作用越来越被大家所重视。但是，对于如何在既保证一次手术取得良好的闭合形态的同时又尽量减少内界膜剥除面积从而尽量保留内界膜生理功能并没有相关研究支持。而赵明威教授的这项研究发现，通过MHCI预测术后愈合等级的界值0.5进行分层，对于MHCI≤0.5的患者，剥除4DD为直径的内界膜范围较2DD直径能获得更高的裂孔闭合率及更好的裂孔闭合形态，从而获得更好的视功能恢复。而对于MHCI＞0.5的患者来说，剥除2DD和4DD为直径的内界膜范围所获得良好裂孔闭合形态比率没有统计学差异。因此剥除2DD直径的内界膜从而尽量保留内界膜的生理功能，降低患者术后出现的视野缺损等视觉症状。

表1. 以MHCI界值0.5进行分层观察不同剥除范围对黄斑裂孔解剖结构的改善情况

通过对患者术前黄斑裂孔形态进行测量和评估，从而在术中进行个体化的内界膜剥除，使得患者术后尽量既获得良好的愈合形态及视功能又能最大限度减少对生理功能的影响。

赵明威教授从临床工作中遇到的实际问题出发，不仅创新性地提出并定义了能较为准确预测黄斑裂孔手术预后的新指标（黄斑裂孔愈合指数）。并基于此进行的前瞻性研究发现：对MHCI≤0.5的患者，剥除4DD为直径的内界膜范围能获得良好愈合；对MHCI＞0.5的患者，剥除2DD直径的内界膜能在取得良好愈合的基础上保留更多的内界膜生理功能。为不同患者黄斑裂孔手术中内界膜的剥除范围的个体化制定提供了高级别的临床证据。