Lancet：血管事件后长期抗血小板治疗的出血风险

基于主要在75岁以下患者中开展的临床试验证据，指南推荐缺血性血管事件后应进行终生抗血小板治疗。上消化道出血是长期抗血小板治疗的严重并发症，同时处方应用质子泵抑制剂（PPI）虽可使上消化道出血风险降低70%~90%，但应用率较低且不同指南推荐也并不一致。近期，《柳叶刀》上一项以人群为基础的最新前瞻性队列研究评估了各年龄人群中采用抗血小板治疗行二级预防的出血风险、时间演变及结局。

研究者英国牛津大学附属John Radcliffe 医院的Linxin Li等人对牛津血管研究中2002~2012年接受抗血小板治疗（主要以阿司匹林为基础）但未常规应用PPI的3166例首发短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中及心肌梗死患者随访至2013年，评估随访期间需要求医的出血的类型、严重程度、结局（残疾或死亡）及时间演变，根据Kaplan–Meier风险评估及既往临床试验的相对风险降低估计值评估常规同时处方应用PPI预防上消化道出血的年龄特异性所需治疗患者数量（NNT）。

受试患者中年龄≥75岁者，共计1582例（50%）。在13 509例患者随访期间，发生首发出血事件405例。其中胃肠道出血、颅内出血及其他出血事件分别有218例、45例和142例；需住院治疗的出血患者314例（78%）。进一步分析显示，长期随访期间，非大出血风险与年龄并无相关性，但大出血的风险随年龄增长而增加。具体来说，与年龄<75岁者相比，年龄≥75岁的患者发生大出血的HR为3.10（95%CI：2.27~4.24，P<0.0001）且以致死性出血事件风险增加较显著（HR=5.53，95%CI：2.65~11.54；P<0.0001）；发生消化道大出血的HR为4.13（95%CI：2.60~6.57，P<0.0001），以致残性或致死性消化道大出血风险增加较显著（HR=10.26，95%CI：4.37~24.13；P<0.0001）。

此外，年龄≥75岁的复发性缺血性卒中患者的出血事件以消化道大出血而非颅内出血为主；与年龄不足75岁者相比，发生消化道大出血的比例更高（62% vs. 47%）。进一步分析显示，对于年龄<65岁及年龄≥85岁者而言，常规应用PPI预防1例致残性或致死性上消化道出血事件的NNT分别为338、25。

上述结果提示，与既往临床试验中的年龄患者相比，临床实践中老年患者在未常规应用PPI的情况下接受阿司匹林为基础的抗血小板治疗发生大出血尤其是致残性或致死性上消化道大出血的长期风险较高。鉴于对于年龄≥75岁的患者中半数大出血为上消化道出血，且常规应用PPI预防上述出血事件的NNT较低，故临床实践中应鼓励上述患者抗血小板治疗时处方应用PPI。