CNS 2024｜兰青教授：探秘锁孔 精准治疗

兰青教授：

锁孔手术是现代微创技术的杰出代表之一，是一种以最小的创伤取得最有效手术效果的微创显微手术，其手术创伤可以小到通过指甲盖大小的骨孔，就可以完成颅内绝大多数的手术，它可以说是现在显微手术中最微创的一种方法。

颅内肿瘤、动脉瘤以及脑出血等90%以上的颅内病变都可行锁孔手术治疗。甚至对一些大的病灶，一个锁孔不够，我们可以开两个锁孔。因为有的病灶很大，涉及范围很广，从前长到后，这样我们可以在前面开个孔，后面再开个孔。不像以前，患者需要剃光头，开颅手术需要从前开到后，手术范围相当巨大。对医生来讲，这样的手术方式省时省力，止血范围和开颅范围都很小，可以把主要精力放到病灶的处理上。对病人来讲，他们身体上的创伤也大大减小，从以前的剃光头，需要取下手掌大小的颅骨，到现在只需开一个洞就能解决；他们的心理负担也会小很多，所以很容易接受这样的手术。因此，这样的微创手术对医生和患者来说，都是很受欢迎的术式。

一些小的动脉瘤，可以常规使用这种术式；深部肿瘤，包括巨大肿瘤也可以通过锁孔手术进行，因为越到深部，视野空间就越大。尽管外面是个孔，但我们进入到里面之后，扩展的范围就会变大，就像喇叭口一样。我们之前认为胶质瘤是恶性的，要扩大暴露，才能看得清，切干净。但自从2019年，一个美国专家在苏州举办的国际首届锁孔手术大会上，介绍其通过一个锁孔把一个脑叶切除之后，我们认为胶质瘤也可以在锁孔下进行。我们根据他的经验也做了尝试，发现胶质瘤确实也可以通过一个锁孔来进行手术切除。我们现在大概90%以上的胶质瘤也都在锁孔下进行治疗，所以这种技术对于这种肿瘤来说，应该也没有什么特别大的限制。

兰青教授：

这里面主要有两个点。一个就是理念的转换，其实以往一些手术也可以叫做锁孔手术，包括三叉神经痛和面肌痉挛的微血管减压手术。以前手术的切口就很小，其实就相当于一个锁孔，只是没有人将其进行归纳总结，提出这样的概念。所以我感觉最主要的一方面是手术理念的转换，还不是技术问题。因为我们之前就在做这样的事情。翼点开颅取下来手掌大小的骨窗，但真正打开利用的空间也就2-3cm的小范围，其他暴露我觉得是没必要的。锁孔手术其实只是去除了以前不必要的暴露，充分利用了其有限空间，这主要还是一个理念的转换。我们很多外科医生都是一上来就是一个大开颅，感到很习惯，其实回想一下，这么大的暴露范围，可利用的空间就那么一点。我们可以逐步把这个空间缩小，没必要开那么大，这个理念转换过来就很容易适应。

当然我们还需要一定的培训。我们建立了一个体系，从解剖入手，获得很多解剖经验，包括每个锁孔能够显露什么地方？通过什么入路到什么病灶？能够怎么做？我们都有详尽的阐明，这要从基础解剖开始积累经验。此外，我们也建立了3D打印模型。各种肿瘤和血管病，通过3D打印出来，就可以在这个模型上实际操作，验证这个肿瘤是否可以全切？这个动脉瘤是否可以夹闭？采用什么样的夹子做？这个在做手术之前都要心中有数，如果你没有信心，可以在模型上去锻炼。另外还可以在尸头标本上操作，等自己有了实体感观的操作经验，就能做到心里有底，遇事不慌。再者，参观学习和老师带教也很重要，可以观摩一下锁孔手术实际上是怎么做的。因为你没看过，可能心里有障碍，但是看过之后，可以发现它原来就这么简单，就是这么一回事。所以多看多学也有很大的好处，特别是在上级医生的带领下。也可以到我们科室来参观和培训一段时间，回去之后就很有底气，这一步也很重要。通过这些参观学习，包括看书和录像，把理论知识和实际经验提高了，这一切问题都能迎刃而解，这不是一个太大的技术问题。

兰青教授：

是的，现在腔镜手术做的很多，机器人也很热，申购一台机器人大概都得排队，大家都在做。所谓机器人手术，也就是在内镜的视野控制下，进行一些操作。所以我觉得神经外科，随着现代神经内镜的发展，到最后可能也是机器人手术。在内镜的控制下，通过机械臂，在颅内进行各种操作。但是因为颅内的各种神经、血管和功能的复杂性，限制了机器人目前在神经外科的应用。例如达芬奇机器人，它在其他的普外科、妇产科、胸腔外科都做得很好，但是颅内没有这样的机器人。现在的神经外科机器人基本上只是做个穿刺定位，取个活检，所以我们已经在开发这样的手术机器人，用来做手术，包括肿瘤切除、动脉瘤的夹闭等等。我们基本上也做了好几年，已经有5年的积累，机器人原型机已经有了，也正在申请更大的基金，希望能够早日把神经外科的手术机器人开发出来。

我想锁孔手术非常适合机器人手术。因为如果开一个很大的颅，用机器人就有点浪费了。它是一个微创的设备，要用到微创的术式，锁孔这样的手术方法非常适合于机器人手术。在苏州有一个机器人研究所，它的骨科机器人也上市了，我们正在合作开发神经外科的机器人。

关于机器人的优势，我觉得相比人来说，机械手能够保持稳定。不像我们干的时间长了，累了要休息，手要抖，机器人没这个感觉，就像永动机一样，怎么做都可以，所以很稳定。另外它也可以很精细，机械臂伸进去可以拐弯抹角去操作。不像我们的器械进去，拐弯抹角会被组织挡住，但是机械臂基本可以拐到后面去做。所以一个精准一个微创，这就是机器人的特点。

兰青教授：

我们科室也参加了脑血疏的临床研究。从我们的感受来讲，它确实是一个比较值得推荐的药物。它在血肿的吸收、脑水肿的消退、自由基的抵抗、神经元的保护等方面都能起到很好的作用，能加速患者的康复。这个药物在国家卫健委、中华医学会的规范指南上都有不少的推荐。我想大家可以去看看，再进一步掌握它的适应症和用法用量。

兰青教授：

我们之所以叫一个体系，是因为这个不仅是一个技术本身，从理论到实践到推广到标准，我们都进行了全面地展开研究。包括一开始的解剖知识，通过解剖来阐明它的适应症和范围，然后通过临床取得实际的经验，告诉别人应该怎么做。我们还建立了3D打印模型培训系统，最后还有学习班来推广。我们还牵头制定了国内外专家共识，例如国际微创神经外科学会的专家共识。由中国人来牵头制定的国际学会专家共识还是比较少的，这也是比较值得自豪的一件事情。所以有这些理论和实践知识在里面，推广起来还是比较容易的。

在我们科室里面，比如一个动脉瘤，我们是从主治医生开始，就放手让他去做的，直接让他进行锁孔手术，而不是先去学会开颅，开会了再来做锁孔。所以说掌握了这些理论知识和实际经验，可以从年轻医生就开始培养。在我们科室，95%以上的手术基本上都是在锁孔下进行。

国内已经有很多单位在常规做锁孔手术，他们成长起来也很快。我感觉有这样的体系在里面，好好学习并推广起来，锁孔技术应该很快就能实现。

兰青教授：

今天上午的专题报告和院士论坛都带来很多新技术和新成果，包括赵院士提出的网络神经外科这样的新名词，也是我们新的发展方向。我想我们神经外科医生来参会的目的就是学以致用，我也希望大家把这些新成果和新经验带回去，在自己单位得到转化，早日应用。随着中国经济社会的发展，我们神经外科也会一代更比一代强，祝福大家，谢谢。