老年人糖尿病合并肾功能不全，如何选用降糖药？

分类

药物

选用原则

磺酰脲类

①短效制剂：格列喹酮、格列吡嗪。

②中、长效制剂：格列吡嗪控释片、格列吡嗪缓释片、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片、格列本脲。

①格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年糖尿病者。

②肾功能正常的老年糖尿病者可考虑用每日 1 次的磺酰脲类，或根据血糖谱的特点选择中短效类磺酰脲类。

③格列喹酮仅 5% 由肾脏排泄，慎用于 eGFR<30ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 的 CKD 和已行血液透析者。

格列奈类

瑞格列奈、那格列奈、米格列奈

①瑞格列奈仅 8% 由肾脏排泄，可用于 CKD 者。

②那格列奈用于 GFR<30ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 者需从小剂量每次餐前 60mg 开始。

分类

药物

选用原则

双胍类

二甲双胍

可选用，无年龄限制，但需定期监测肾功能。禁用于 eGFR <45ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 者。

注： 2015 年 ADA/EASD 声明，仅在 eGFR<30ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 患者中禁用； 2016 年， ADA 糖尿病指南中指出二甲双胍可用于 eGFR 30-45ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 ，但应减少药物剂量，并停用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。

α- 糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

①适于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的老年糖尿病者。

②阿卡波糖和米格列醇不宜用于 eGFR<30/25ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 者。

③伏格列波糖 CKD  4-5 期慎用。

格列酮类

罗格列酮、吡格列酮

①格列酮类有水肿、增加体重、加重心力衰竭及骨质疏松（骨折）的风险，老年人使用还存在一定的负面影响。除老年前沿用、早老年或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病者中应用。

②罗格列酮在用于 CKD 者不需调剂量。

SGLT-2 抑制剂

达格列净、恩格列净、卡格列净

①可用于肾功能正常或轻度不全的老年糖尿病者。 GFR ≥ 60ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 时，降糖和减重疗效在老年和非老年人群中相当，且总体不良事件没有增加，泌尿生殖道感染也没有增加。 GFR ＜ 60ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 低血糖风险、低血容量相关事件、肾损伤或肾衰竭风险升高。 GFR ＜ 60ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 的老年糖尿病患者不建议启用 SGLT2 抑制剂。②达格列净可用于 CKD1-2 期， CKD3-5 期不推荐使用。恩格列净、卡格列净（坎格列净） CKD1-3a 期可用， 3b-5 期不推荐使用。

分类

药物

选用原则

GLP-1R 激动剂

艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽

①用于老年糖尿病者还缺乏大人群、长期的临床观察性研究。

② GLP-1R 激动剂可致体重减轻及恶心、厌食等胃肠道不良反应，不适于比较瘦弱的老年者；可延迟胃排空，存在胃肠功能异常的老年者不宜选用。

DPP-4 抑制剂

西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀

①可用于老年糖尿病者，甚至伴有轻度认知障碍的老年者均有较多获益。

②利格列汀仅 5% 通过肾脏排泄，在肾功能不全者中不需调剂量。