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Warning！化疗药物渗漏怎么办？

医脉通肿瘤科 · 公众号 · · 2021-03-13 15:54

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化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一。全世界每天的输注次数超过一百万次，成人外周静脉输注的渗漏频率在0.1％到6％之间，在植入的静脉通路中稍低 ^[1] 。化疗药物在输注过程中渗出或渗漏到皮下可导致不同程度的组织损伤，称为渗漏性损伤。一旦发生药物渗漏，会给患者带来极大痛苦。

作者：华仔

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分类

根据化疗药物的潜在危害可分为三类：发疱性、刺激性和非发疱性 ^[2] 。

1）发疱性（严重）：渗漏后短时间内可引起局部组织红、肿、热、痛，甚至坏死。发疱性药物根据作用机制又可分为两类：DNA结合药物和非DNA结合药物。DNA结合药物包括氮芥、苯达莫司汀、蒽环类（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素类（柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素C等）等；非DNA结合药物包括长春碱类（长春新碱、长春花碱等）、紫杉类（多西他赛、紫杉醇等）、曲贝替定等；

2）刺激性（中度）：渗漏后可引起灼伤或轻度炎症，但无坏死。如卡氮芥、脂质体阿霉素、依托泊苷、替尼泊苷、氟尿嘧啶、卡铂、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、拓扑替康等；

3）非发疱性（轻度）：无明显发疱及刺激作用。如三氧化二砷、博莱霉素、阿糖胞苷、磷酸依托泊苷、吉西他滨、氟达拉滨、白细胞介素-2、甲氨蝶呤、培美曲塞、坦罗莫司、环磷酰胺等。

若化疗药物发生渗漏，会有哪些临床表现？

1）沿血管走行的烧灼样疼痛或局部肿胀；

2）外渗部位局部出现炎性反应（如红肿热痛），若未处理或处理不及时，则出现水泡及簇疱疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死；

3）炎性反应累及皮下组织，活动受限；

4）药物刺激神经末梢引起放射性疼痛，并累及颈、腋窝，导致淋巴结肿大和败血症等。

注：在输液过程中或输液后观察到以下情况，则应高度警惕是渗漏：

1）注射部位灼痛、刺痛。使用中心静脉通路时，患者可能会在该部位或沿着胸壁、颈部和肩部感觉到灼痛或刺痛；2）注射部位出现红斑、肿胀或硬结；3）输液性质改变：如不回血，给药过程中感觉到阻力，输液速度减慢或停止等 ^[3] 。

如何处理？

1）立即停止输液，原位保留针头，尽量吸出残留的药物。

2）抬高患肢24-48小时，降低毛细血管静水压来促进重吸收渗漏的药物。

3）局部使用解毒剂：对抗药物的损伤效应，灭活渗漏的药物，加速药物的吸收和排泄。①注射解毒剂前拔去保留的针头，局部皮肤常规消毒2-3遍，应用解毒剂多点封闭，封闭范围应超过渗漏部位3cm；②湿敷：氢化可的松、硫酸镁、2%-4%碳酸氢钠、金黄散、六神丸+蜂蜜等；③普鲁卡因+生理盐水皮下注射可起到减慢药物吸收和镇痛的作用。

4）根据所用的化疗药物选择热敷或冷敷。

5）若已发生水泡、溃疡或坏死，则应对皮肤进行清创换药或植皮等处理。

6）待炎症急性期过后，可行理疗以促进恢复。

7）炎症消退后及时进行功能锻炼，避免出现关节强直、肌肉萎缩等严重后果。

注：冲洗：在渗出部位周围和病变中心（原位保留的针头）插入6个针头，皮下注射不超过500mL的盐溶液（若渗液为奥沙利铂，则用葡萄糖酸盐）。这样，皮下组织被“悬浮”，且外渗的药物被稀释，从而使病变不会变得更深。同时，可抽吸或切开“悬浮区域”使药物流出。此方法特别适合在DNA结合药物外渗的情况下使用，且必须在渗出后1小时之内和未使用任何解毒剂之前进行。若结合抽吸，应控制压力在仅允许液体渗出的合适范围内，压力过大，会去除皮下脂肪，加剧组织损伤 ^[4,5] 。

热敷OR冷敷？

热敷用于非DNA结合药物外渗，用法：每天至少四次，每次20分钟，持续12天；而冷敷用于DNA结合药物外渗，用法：每天四次，每次15分钟，持续3天。

这是为什么？这就不得不从二者的作用机制讲起了。

1）DNA结合药物发生外渗后，它们会立即造成组织损伤，并结合正常细胞中的DNA，从而迅速引起细胞死亡。细胞裂解后再次释放出药物，相邻的细胞通过内吞作用吸收药物。这种细胞吸收细胞外物质的过程建立了连续的组织损伤循环，使得药物在组织中得以保留很长时间。进行性的组织损伤阻碍了伤口愈合，并且渗漏损伤随着时间的延长变得更大、更深，从而形成了慢性溃疡。

2）由于不与DNA结合，非DNA结合药物只会造成组织损伤。这些药物在组织中代谢，因而比DNA结合药物更容易被中和。这种渗漏损伤通常不会导致组织坏死，只会引起轻至中度疼痛，且组织修复遵循正常的愈合过程 ^[6,7] 。

对于DNA结合药物，冷敷可收缩血管，有助于防止其扩散到相邻组织，从而打断连续的组织损伤循环。同时，冷敷还可减轻疼痛。对于非DNA结合药物，热敷可以加快该区域的血液流速和扩张血管，有助于促进渗漏药物的分布与吸收。

如何选择解毒剂？

1）右雷佐生：用于蒽环类药物的外渗；

2）透明质酸酶：降解组织中的透明质酸，通过这种机制促进渗漏药物的扩散。主要用于长春碱类、依托泊苷和紫杉类药物的外渗；

3）二甲亚砜：增强了皮肤的渗透性，局部应用促进渗漏药物的吸收。此外，它还具有清除自由基的性能。研究表明，局部使用二甲亚砜可限制蒽环类药物和丝裂霉素C的损伤进程；

4）硫代硫酸钠：用于氮芥的外渗；

5）碳酸氢钠：以往人们认为改变PH值能够防止组织损伤，同时避免发疱性药物与DNA的结合。但是目前，它被认为是引起皮下组织坏死的原因 ^[8,9] 。

如何预防化疗药物渗漏？

1）发疱性、刺激性强的化疗药物不选用手足背的小血管；

2）先从远心端选择血管；

3）多部位交替注射，以利于血管恢复；

4）确认血管通畅后再加化疗药，化疗后用生理盐水冲管，减少血管刺激；

5）如无特殊要求，应调快输液速度。

当渗漏发生时，应使用所有可能的治疗方案进行处理，以确保患者获得更好的生活质量。永远不要忘记：最好的治疗策略就是预防。

CONTROVERSY

解毒剂的应用已引起争议，且不被认为是标准的治疗方法，尤其是在进行多化学疗法且无法识别出主要渗漏药物时。对于这个问题，您怎么看？

参考文献

[1] Biffi R, Pozzi S, Agazzi A, Pace U, Floridi A, Cenciarelli S, Peveri V , Cocquio A, Andreoni B, Martinelli G. Use of totally implantable central venous access ports for high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell transplantation: results of a monocentre series of 376 patients. Ann Oncol 2004; 15: 296-300 [PMID: 14760125 DOI: 10.1093/annonc/mdh049]

[2] Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Ann Oncol. 2004;15:858–862.

[3] Bordbar MR, Saleh F, Abdolkarimi B. The Challenge of Chemotherapy Extravasations. Middle East Journal of Cancer. 2015;6(2):131-132.

[4] Giunta R, Akpaloo J, Kovacs L, et al. Subcutaneous "wash-out" in extravasations.Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;34:399–402.

[5] Steiert A, Hille U, Burke W, et al. Subcutaneous wash-out procedure (SWOP) for the treatment of chemotherapeutic extravasations. J Plast Reconstr Aesthet Surg.2011;64:240–247.

[6] Schulmeister L. Preventing and managing vesicant chemotherapy extravasations.J Support Oncol. 2010;8:212–215.

[7] Schulmeister L. Managing vesicant extravasations.Oncologist.2008;13:284–288.

[8] Kassner E. Evaluation and treatment of chemotherapy extravasation injuries.J Pediatr Oncol Nurs. 2000;17:135–148.

[9] Albanell J, Baselga J. Systemic therapy emergencies.Semin Oncol. 2000;27:347–361.