刁仁昌，现任南京市医疗保障局党组书记、局长、一级巡视员，南京市医保研究会会长，江苏省医保研究会副会长，南京大学卫生政策与管理研究中心高级研究员，南京医科大学兼职教授。组织开展高值医用耗材城市集采谈判，发布城市医用耗材价格指数，探索中医 DRGs，主持设计南京医用耗材阳光监管平台，组织建成“三医”联动的信息化管理手机云平台——南京“医保高铁”，并获多项国家专利。
近年来，大数据技术快速发展，对促进医保事业发展质量变革、效率变革、动力变革具有重要作用，有效推动“三医”协同治理流程的优化、管理模式的创新，进一步提升了“三医”管理服务水平。
本专题旨在通过介绍南京市医保信息化建设工作经验，为数字技术推动医保决策智能化、服务便捷化、管理精细化提供借鉴。
具体涵盖以下核心内容：
构建应用南京医保大数据管理平台
，阐述运用“医保高铁”数据化工具，推动形成医患和谐、基金安全、互动共赢的医保新生态；
大数据赋能医院精益管理
，探讨数字化工具在医院管理服务中的创新实践；
医保基金智慧监管
，探索打造基金全流程监管格局；
医保手机云平台的构建与应用
，研究破解基层治理手段不足难题；
DRGs 智能管理系统
，探索医保支付精细化管理应用实践。
愿本专题能够为数字技术赋能医保事业创新发展提供全新思路。
1.南京医保大数据平台的构建与应用
为破解新医保部门赋予职责和传统管理手段的不匹配、医保基金监管高压和常态化监管手段的不匹配、医保精细化管理和改革落地保障手段的不匹配等问题，南京市医疗保障局建设全流程一站式的医保大数据平台，实现多源异构数据归集，对医保数据进行全面治理，提升数据质量，并基于业务应用需求进行数据加工和多跨协同共享，构建“一数一源”的中枢化数据资产体系和统一的数据分析指标体系，支撑医保数据分析应用和数据价值挖掘。南京医保大数据平台通过全领域数据汇聚、全方位分析展示、全流程监管服务，赋能集中采购、集中结算、医保支付方式改革、医保基金监管等业务，南京地区“群众享实惠、医保提效能、医院获发展、药企得成长”的多赢局面初步形成。
2.南京医保大数据平台在基层医保服务中的应用
南京医保大数据平台发挥数据化引领作用，破解基层治理信息化手段不足难题，结合“ 15 分钟医保服务圈”工作要求，建设开发“医保地图”“街道要情”“社区要情”“政策查询”等模块，为基层经办人员提供街道社区医保医药、医疗信息实时查询，精准定位应保未保人员、困难救助人群，开展工作考评，宣传最新医保政策，助力基层医保工作精细化管理，高质量服务参保群众。
3.基于 DRGs 智能管理系统的医保精细化管理应用实践
本研究以 DRGs 支付方式改革数据为基础，以业务管理经验为积累，从医保管理、医院管理、受众需求层面，构建 DRGs 运行分析管理模块。DRGs 智能管理系统上线以来，全市DRGs运行、管理、结算、监管得到了全方位立体式展示。医疗机构可清晰地了解到自身及同级同类医院的运行状况，从而发现自身运行问题，进行填遗补缺。南京市医疗机构服务质效得到有效提升。智能化手段赋能大数据管理能够助力DRGs 精细化管理，控制医疗成本，提高医疗机构服务质量，有效提升南京市 DRGs运行质效。
4.南京医保全流程智慧监管体系的构建与应用
本研究运用微服务技术、云计算技术、医学人工智能核心能力构建智能监管一体化平台，通过全面展示基金运行信息数据，建立全方位智能监管规则指标体系，建立大数据监管模型，对基金运行风险全流程闭环处置。基金运行安全可控，支付方式改革平稳实施，骗保行为受到精准打击，实现“三医协同”多元治理，有力确保了基金的安全、高效、合理使用。
5.医保大数据平台在医院精细化管理中的应用
本研究通过对医保大数据的深度挖掘与分析，促进院内多维度的医保费用和行为评价，助力医院医保运营的精细化管理和决策。医保大数据平台应用后，医院医保DRGs 结算核心指标得到有效改善，病组费用结构得到优化，智能审核扣减明显降低，医院药占比、耗占比、自理比整体呈下降趋势，医保医师扣分涉及人数下降明显。医保大数据平台精准、多维度的数据对比分析，及时发现医院可能存在的管理风险，助力医院医保精细化运营管理，促进医院高质量发展。
