张和教授专栏丨Ford 的 "速诊-FAST" 改变了卒中世界

1997年在英国北部一个叫 “新城堡 - Newcastle upon Tyne (上图)” 的城市里发生了一件与卒中学术研究 "无关" 的小事，这件小事在十年后改变了整个卒中世界。

故事应该从1996年开始，那年美国的 FDA 批准了对急性缺血性卒中病人在发病三小时之内使用 “阿替普酶-tPA” 溶栓，从此开始了溶栓治疗卒中的时代。

必须指出，人们在1996年对阿替普酶治疗卒中的效果仍然有争议，其中一个最主要的问题是如何争分夺秒把病人送入可以使用阿替普酶的医院，否则多数医生被三小时的时间窗弄的束手无策。

在1997年英国新城堡有位专攻卒中的神内医生 Gary A. Ford，他与其他几位助手做了一个小小的发明：在借鉴前人研究的基础上，Ford 等人推出一个 “卒中速诊” 方法，推动了人类卒中历史的进程。

在1997年5月，Ford 五人制定了 “脸-手-语言-检查 - Face Arm Speech Test”，简称 “卒中速诊-FAST” 来快速诊断卒中：Face - 脸/嘴歪了，Arm - 手举不起了，Speech - 话说不清了。

刚好四个字母组合成英语 “快速-FAST”，或 “卒中速诊” 一词，速诊包括了卒中早期出现的 “面-手-语言” 三大症状。

Ford (上图) 等人发明的卒中速诊方法，是专门为非医学殿堂正规培训的 “辅助医务人员 - Paramedical Staffs” 在救护车上迅速诊断卒中而制定的。

请注意，辅助医务人员是指只经过短期急救训练，像救火队员一样，随救护车去一线的医务人员，地位远低于医生和护士。

为什么 Ford 会想到培训急救车的辅助医务人员呢？

Gary Ford 1997年在英国第一个使用阿替普酶为卒中病人溶栓。Ford 当时在新城堡市的一所 “自由人-Freeman” 医院，估计规模不大，连急诊室也没有。

当时的新城堡市有三所教学医院，一个是 Ford 所在的自由人医院，有卒中单元，可以溶栓，但是没有急诊室。另外两家医院虽然有急诊室，但是没有对急性卒中的救治能力，病人按常规处理，不能接受溶栓治疗。

可以想像，按照当时的救护原则，急性卒中病人应该被送往有急诊室的其他两所医院。

困境生新路，时势造英雄。

为了让更多的卒中病人得到救治，必须把病人送入有专门处理卒中病人的自由人医院，于是 Gary Ford 五人决定制定一个救护车速诊程序，让救护车上的辅助医务人员知道如何诊断卒中，然后把病人送入自由人医院。

为了让连护士资格也没有的救护车辅助医务人员学会初步诊断卒中，速诊方法必须简单易学，还要容易上口。

脸-手-语言-检查- Face Arm Speech Test “卒中速诊-FAST (上图，已经没有 Test 的图了)” 应时而生。FAST 本身就是 "快速" 之意。

举手，看脸，说话：速诊卒中。

再重复一次，Ford 的原始目的是把卒中病人迅速送入有卒中治疗的自由人医院，并且提前通知值班护士，病人可能需要卒中治疗，避免把病人送到其他两所医院的急诊室。

Ford 等人从来没有想到他们发明的这套再简单不过的速诊方法却改变了整个卒中世界。

这五个人是 Jo Harbison，Anna Massey，Lee Barnett (救护车辅助医务人员)，David Hodge (救护车辅助医务人员) 和 Gary A. Ford。他们1999年在 Lancet 上发表了一封信介绍了他们的速诊程序，题目是 “急救车急性卒中速诊程序 - Rapid Ambulance Protocol for Acute Stroke。Lancet 353:1935页 (下图).

在信中 Ford 毫不掩饰的说到，他们是从心肌梗塞病人在急救车上速诊后，将病人直接送入冠状动脉单元接收溶栓治疗的过程中得到灵感。

大概是卒中速诊-FAST 太容易掌握了，到了1997年10月，整个新城堡市的救护车都开始使用速诊。所有的救护车辅助医务人员都被要求把怀疑的卒中病人从家里直接送到自由人医院并且提前告诉值班护士。

在随后的15个月中，123个速诊怀疑的卒中病人中有102例确诊急性卒中或 TIA，准确率达85%。

在21例非卒中病人中有3例脑肿瘤，3例陈旧卒中跌倒，5例其他原因急性意识障碍，5例血管源性晕厥，3例因毒血症或酒精中毒或主动脉瘤破裂，1例癫痫和1例正常压脑积水。

卒中速诊改变了自由人医院的急诊室，卒中病人从原来的每月3例急增为每月13例，后来达到每月30例，使得新城堡市的卒中病人得到及时治疗。

Ford 在分析数据后得出惊人的结论：救护车辅助医务人员速诊卒中，在卒中发病后把病人直接送到卒中中心的平均时间是1小时12分钟，而由其他医生平诊诊断后再推荐到急诊室的平均时间是6小时：一个在溶栓时间窗内，一个在溶栓时间窗外。

感宋人有诗："石火光阴，人身不久，算来生死难防。忽生或灭，恰似电争光。识破形骸假合，寻得个、出世仙方。思量后，回心向道，要认个法中王"。

速诊卒中，出世仙方。

另外从救护车55例的时间纪录均值来看，从发病到电话呼叫救护车用了33分钟，电话后救护车到达用了8分钟，救护车到医院用了22分钟。而由医生平诊诊断后再推荐到急诊室的时常在24小时之后。

小小的急救车卒中速诊 (上图，原始记录)，把选出的卒中病人在最快的时间送入最适当的医院，改变了新城堡以及后来全世界的卒中治疗流程。

卒中速诊非常成功，在英国开始推广使用的最初四个月，卒中的急诊电话增加了55%，成千上万的英国卒中病人获益。

反思为什么几乎没有技术含量而有改天换地作用的卒中速诊方法没有被卒中大国的中国和美国学者们发明？而是由一个英国城市连急诊室都没有的小医院的医生发明的？

除了心里有病人，一切为了病人的心态之外，当时的天时地利人和也起了作用。

1996年阿替普酶正式进入临床，少数医院出现了 “卒中急救中心 - Stroke Care Unit”，难处是如何把病人在3小时时间窗内送到卒中中心，令人伤脑筋。

在新城堡全城只有一个卒中中心时 (上图，Freeman Hospital)，为了尽可能把卒中病人送入卒中中心，同时又不影响其他医院的正常病员流量，救护车卒中速诊呼之欲出，应运而生。

这个简单的速诊彻底改变了医学实践，卒中病人从救护车直接送到卒中中心，直接到有处理急性卒中能力的专家手中去了。

短短几个月，新城堡市的卒中病人因为到平诊就医而错过卒中治疗时间窗的发生几率大大减少了。

就卒中速诊的发明人 Ford 来说，他还有个人深层次的原因。

Ford 本人是新城堡医院的资深卒中专家，新城堡大学临床药理系教授，国立卫生研究院卒中研究部的主任，但是当 Ford 的岳父得了卒中后，Ford 回忆说他当时还是犹豫了一下才拿起电话拨打急救。

“虽然是卒中专家身经百战，人总会担心做错诊断，误打急救”。

这种犹豫不定，不愿打扰医生是病人家属延迟打急救电话的主要原因。大家总希望更确定一下。于是先是四处打电话去确定，实际上是耽误救治。卒中与其他疾病不同，因为 “时间就是大脑 - Time is Brain”，随着时间的延迟能挽救的脑组织就越少了。

Ford 指出，他的卒中速诊方法借鉴了美国的几处卒中中心的方法，尤其是 “辛辛那提入院前卒中评分 - Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale (上图)”。

在卒中速诊使用初期，Ford 延用了 “辛辛那提入院前卒中评分”，包括了 “Face - 脸/嘴歪了，Arm - 手举不起了，Language Disturbance - 话说不清了” 的全部内容，其中有一句 “辛辛那提的天是蓝天 - the Sky is Blue in Cincinnati”，常使英国新城堡的病人感到困惑。

科学发展的 "婴儿步伐" 可见一斑。

虽然美国的 "辛辛那提入院前卒中评分" 首先使用 “脸-手-语言” 检查，但是 "辛辛那提入院前卒中评分" 使用了 “语言障碍 - Language Disturbance” 一词，"FAL" 不上口，而 Ford “改良” 后的 FAST 通俗易懂，又与 “快速” 接轨。

比较两者如下：

Ford 卒中速诊: Facial Palsy, Arm Weakness, Speech Impairment, Test All Three。

辛辛那提入院前卒中评分: Facial Palsy, Arm Weakness, Language Disturbance (when saying “The Sky is Blue in Cincinnati”) 。

一字母之差，Ford “抄袭” 有功 (上图)，功归英国的新城堡，荣誉绕过了美国的辛辛那提。

"为福万民始操戈，莫以成败论英雄"。

辛辛那提入院前卒中评分表由美国卒中大师 Joseph Broderick (下图) 等人创造，他们的文章发表在1997年10月，比 Ford 的文章早了两年。

Kothari, R.; Hall, K.; Brott, T.; Broderick, J. (1997-10-01). "Early Stroke Recognition: Developing an Out-of-hospital NIH Stroke Scale". Academic Emergency Medicine. 4 (10): 986–990.

辛辛那提的天 "黑" 了。

虽然起步顺利，卒中速诊发明后很快遇到“创新”后常见的冷动期。

一是很多人不相信可以培训救护车上的辅助医务人员，担心他们把其他病人都送到卒中中心。事实证明这些救护车上的辅助医务人员85%的正确诊断率与平诊医生和急救室医生的诊断率是一致的。

同时 “天时” 真的重要，当时正值溶栓治疗开始，这些救护车上的辅助医务人员知道早溶栓对病人的帮助，能目睹病人溶栓后戏剧性的改善，所以学意浓厚，斗志昂扬。

二是当卒中速诊出现后，只是在少数几个英国城市里使用，并没有被推广，毕竟 Ford 的原始目的只是想把急性卒中病人收到他所在的自由人医院。

卒中速诊方法一冷十年寒，当初为救护车辅助医务人员制作的大量手册和录像无人问津，盖满尘土，直到2007年英国发起了 "国家卒中战略计划 - National Stroke Strategy”，才有人又想到了卒中速珍方法。

推动卒中速诊-FAST 的公共宣传战役花了一亿多英镑，唤醒公众认识到卒中是可治性急诊。为了加深印象，当时的广告使用了一个燃烧中的 "脑" 的画面 (上图)。

没有人能忘掉燃烧中的脑。

当然宣传不是万能的，做研究的需要学会与民众沟通：本来广告中脑燃尽后火灭了，表示过了时间窗就无脑组织可救了。但是很多民众看后却以为只要等一等卒中就自愈了。

卒中速诊一词也随扩展使用而发生变化，原来的 “面-手-语言-检查-FAST” 的 “检查 - Test” 一词，摇身一变成为 “时间 - Time” 一词，“Time to call 999/911”，意思是立即打急救电话。

在推动卒中速诊运动时，人们又加上了 “行动- Act” 一词，成为 Act FAST 或 “快速行动 (上图)”。

总之，一切为了公众容易理解，方便执行。

当时英国的电视广告宣称："行动越快，救脑越多 - the Faster You Act, the More of the Person You Save"。

Ford 承认他的初心只是为了尽早抢救卒中病人，他从未想过卒中速诊会成为家喻户晓的公众宣传口号。

什么是医学学者的初心？应该是为了学术，为了帮助病人。

研究学术是为了战胜疾病，绝对不是为了战胜其他学者，或者什么超过其他国家。

"推开科学的窗，背影是灯光，脸上是月光。人在光线中荡漾。

推开科学的窗，人站在地上，眼看着天上。光在天地中安详"。

在2007年英国卫生部打响了卒中速诊-FAST 的媒体战役，促进公众对卒中的了解和加快对卒中的反应。

有人从三个方面检验了媒体战役的效果，一是国家卒中慈善机构的网站点击率，二是急诊室卒中病人流量，三是溶栓病人多少的情况。

结果发现三大指标都大幅增加。

为了防止救护车上的辅助医务人员过度选择比较确切的卒中病人而出现可能的遗漏，Ford 鼓励他们 “宁杂勿精”，反正医院可以处理各种急症。

当时英国伦敦的30多家大医院中只有8家医院可以治疗急性卒中病人，如果不是有了卒中速诊，大多数病人不会得到及时治疗。

学术也是一种意境，一种升华，并不应该是简朴的甚至丑恶的。最初速诊宣传大概使用了燃烧的脑的形象，有些人不好接受。现在卒中速诊-FAST 换成美女头像后则平息了争议 (下图)。

卒中速诊-FAST 现在己经全球化，家喻户晓，在美国连商城里也有卒中速诊-FAST 展示，不断提醒公众要快速反应。

卒中速诊是卒中历史上的一件大事。

话说卒中三分天下，政府主导为第一分天下。中国的王陇德和巢葆华从2012年起，几年间彻底改变了中国的卒中格局，敢为世界先，"苟利国家生死以，岂因祸福避趋之"，在人类抗卒中的历史上开始写出辉煌的一笔。

第三分天下是卒中医学，从基础到临床，从诊断到治疗康复，一直是兵家必争之地。中国起步晚，进展快，以跟进为主，有待突破领跑。

其中第二分天下则是与本文有关的唤醒民众，教育全民能速诊卒中，及时求医，争分夺秒。

比较中国与美国，在第一分天下政府主导的上层建筑中，中国已经领先全球所有国家，包括美国。在整个西方世界仍然主要延用从下而上的医院和卒中学会主导的模式时，中国已经开启由上而下政府主导的卒中布局，一步越千年。

在第二分天下唤醒民众之战中，中国刚刚起步，有待提高。

美国加州大学尔湾分校的神经重症主任喻文贵教授 (上图) 认为卒中速诊-FAST 对救护和医疗人员的培训及病人及时治疗起到非常重要的作用。

虽然美国的 FDA 在1996年批准了阿替普酶，但是许多急症科和神经内科医生那时并不相信阿替普酶有效。同时阿替普酶治疗需要急诊科，神经放射及神内卒中专科紧秘配合，所以不易推广。

喻教授指出最近报道的中国阿替普酶应用率才2%左右。美国近年来验证卒中主心的运行促进了阿替普酶的应用，中国在王陇德领导下的卒中中心验证授牌应该对溶栓取栓有积极的推广作用。

近年来卒中速诊的性质和作用已经发生重大转变，从原始目的是培训辅助医务人员快速诊断卒中发展为现在的全民教育和公众口号。

各国的卒中速诊-FAST 大同小异，只是电话号码不同，澳大利亚是000，新西兰是111，美国是911，英国是999，新加坡是995，中国是120。

美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授和中国复旦大学附属闵行医院赵静教授合作提出适合中国国情的 “中风1-2-0 (上图)”，其中1代表 “1看1张脸”，2代表 “2查2只胳膊”，和0代表 “聆听语音”，把卒中速诊与医疗急救服务的电话号码120融为一体，好懂易记。

赵静教授和刘仁玉教授指出卒中自2005年以来一直是中国国民第一位的死因，死亡率是欧美国家的4-5倍、日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。也是60岁以上人群肢体残疾的第一位原因。

中国卒中病人院前延误更为严重。

赵静教授和刘仁玉教授从2016年开始推广中风120，对中国公众教育做出了贡献。他们的积极努力对中国卒中的第二分天下唤醒民众意义重大 (请大家关注120网站：www.stroke120.org)，需要大家共同支持。

南卡莱纳医科大学冯武威教授 (上图) 支持卒中速诊，他说如果得了大叶性肺炎只有不到10%的病人服用抗生素，后果不堪想像。目前卒中急性治疗就是这种令人堪忧的状态，所以必须大范围提高阿替普酶的使用率。

冯武威教授指出，除了大范围推广全球性的 “卒中速诊-FAST” 和中国特色的 “中风120”，另外要健全院内卒中急诊系统；在边远省份农村地区建立卒中远程医疗系统；大城市人口密集应该考虑用溶栓车就地溶栓。

冯教授认为除了急性诊治保存大脑-Preservation，也要完善卒中二级预防避免再次卒中-Prevention 和强化卒中后早期康复-Plasticity。通过这三方面（3Ps) 全方面来根本性提升卒中病人预后。

"无客问生死，有竹报平安"。

回顾20年前，在1997年英国的一个小医院，为了尽早救治卒中病人，在英国卒中大师，英国第一个使用阿替普酶的 Gary A. Ford 的带领下，几个人发明了救护车速诊卒中程序。

现在全世界都在使用卒中速诊，Ford (上图) 在1997年的 “随心” 之举改变了卒中世界。

送给 Ford 一首唐人杜甫的望岳：

"岱宗夫如何？齐鲁青未了。

造化钟神秀，阴阳割昏晓。

荡胸生层云，决眦入归鸟。

会当凌绝顶，一览众山小"。

在2013年 Ford 到了牛津大学医院，成为牛津大学医学部主任，但是他仍然坚持看卒中病人。