聚焦免疫标志物：回顾性研究揭示HER2阳性乳腺癌患者长期生存的关键因素

HER2阳性（HER2+）乳腺癌约占全部乳腺癌的15%-20%，患者预后往往较差^[1]。尽管曲妥珠单抗联合化疗能够显著改善患者的疗效和延长生存期（OS），但大多数患者会发生疾病进展^[2,3]。有研究发现，部分患者可获得长期生存（≥5年），但决定这种长期应答的影响因素尚不明确。近期，Breast Cancer：targets And Therapy杂志发表了一项回顾性研究结果^[4]，旨在探讨HER2+转移性乳腺癌患者的临床结局与免疫标志物（包括肿瘤浸润淋巴细胞）之间，以及与曲妥珠单抗联合化疗后长期缓解之间的关系。本文特此整理，以飨读者。

临床病理特征

研究纳入了1995年至2012年间确诊为HER2+转移性乳腺癌并接受曲妥珠单抗联合化疗的患者。纳入标准包括：年龄18-80岁；HER2+转移性乳腺癌；无自身免疫性疾病史；未曾使用免疫抑制药物；根据治疗应答时间将患者分为长期缓解组（治疗持续时间≥2年）和短期缓解组（治疗持续时间<2年）。排除标准为：诊断为第二原发肿瘤。研究评估了肿瘤类型和分级、淋巴管浸润和神经周围浸润、淋巴结受累情况、转移灶的部位以及所接受的治疗方式。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则，并已获得当地医院伦理委员会的批准。

免疫组化检查

选择合适的石蜡包埋组织块进行免疫组化（IHC）检测，并由两位对患者临床资料不知情的病理学家独立进行组织病理学评估，采用评分系统评估FOXP3的免疫反应性：计数肿瘤微环境中FOXP3+淋巴细胞的数量，根据每高倍视野（HPF）中阳性细胞数将表达水平分为低表达（<20个细胞/HPF）和高表达（≥20个细胞/HPF）。此外还计数了每个HPF中浸润肿瘤的所有CD3+T淋巴细胞。如果每个HPF中存在50个或更多CD3+T淋巴细胞，则认为存在T细胞致密浸润（图2）。HER2+定义为IHC染色结果为3+或2+，且同时伴有原位杂交（FISH，HER-2/CEP17比率>2.2）阳性结果。根据IHC染色结果，雌激素受体（ER）阳性率≥10%定义为ER阳性；1%-10%为弱ER阳性；<1%为ER阴性。

统计分析

研究数据使用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。定量数据采用χ²检验进行比较，非参数数据采用Mann-Whitney U检验进行比较；涉及两组以上数据则采用非参数Kruskal-Wallis检验进行比较。OS定义为一线曲妥珠单抗治疗起始日期与因乳腺癌死亡日期（或仍存活患者的最后随访日期）之间的时间。无进展生存期 （PFS） 定义为一线曲妥珠单抗治疗起始日期与首次疾病进展和/或死亡日期之间的时间。

截至2023年1月，研究者对仍存活患者的生存状态进行了评估并记录。长期缓解定义为一线曲妥珠单抗治疗至少2年且疾病无进展。长期生存定义为OS超过5年（60个月）的患者。此外，采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验对OS和PFS进行了估计和比较，利用多变量Cox比例风险模型确定校正后的风险比（HR），并将显著性水平设定为P<0.05。

研究结果

研究纳入98例HER2+转移性乳腺癌患者，平均年龄为50.1±10.3岁（30岁-79岁）。截至数据分析时，26.5%的患者存活，73.5%的患者死亡。平均随访时间为97.9±53.8个月（12个月-237.4个月）。患者基线特征见表1。

针对患者一线治疗的临床疗效分析显示，24.5%的患者获得完全缓解（CR），61.2%的患者获得部分缓解（PR），14.3%的患者疾病稳定（SD）或进展（PD）。75%的患者（n=74）观察到长期缓解。Kaplan-Meier生存分析显示，总生存期与完全缓解之间存在统计学显著相关性，Log-rank检验P值为0.008（图3）。

患者平均PFS为50.3±26.9个月（1个月-163个月），平均OS为88.8±59.4个月（12个月-272个月）。68%的患者（n=67）OS超过5年，25%（n=24）的患者OS超过10年。年轻与OS改善之间存在相关性（p=0.006）（图4）。

IHC检测显示：67例（68.3%）患者为ER阳性，51例（52%）患者为PR阳性，68例（69.4%）患者为ER或PR阳性。C-erbB2阳性率范围为20%-100%，平均值为76.1%±22.7%；Ki-67增殖指数范围为15%-90%，平均值为34.7%±22%。仅在39例病例中进行了肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）免疫表型评估，所有病例均表达CD3+T淋巴细胞，且TILs中至少存在一个FOXP3+调节性T细胞（Treg）。研究者针对这39例病例亚组样本进行了CD3和FOXP3染色（表2）。14例患者（35.8%）OS超过5年，28例患者（71.7%）为长期缓解。分析显示，LTS的TILs中表达CD3的T细胞水平较高，FOXP3+Treg密度更高，两者均具有统计学意义。相反，长期缓解与CD3或FOXP3表达之间无关联性。

Cox比例风险模型揭示了各种参数对长期缓解相关结局的影响（见表3）。统计分析显示，绝经状态（p=0.925）、脏器/非脏器受累（p=0.710）、局部复发（p=0.668）、辅助化疗（p=0.189）、辅助放疗（p=0.255）、辅助激素治疗（p=0.792）和手术类型（切除术/保乳术/根治性乳腺切除术，p=0.715）均无统计学意义。在长期缓解病例中，对初始多学科治疗达到CR和PR状态被认为是生存的显著影响因素（p=0.008）。24例一线治疗达CR的患者中有17例存活（70.8%）；而在57例达PR的患者中，只有16例存活（28%）。

总体而言，年龄较轻（p=0.006）、CD3阳性率较高（p=0.041）、FOXP3阳性率较高（p=0.025）、达CR/PR（p=0.008）以及对曲妥珠单抗治疗长期应答（p=0.001）的患者，整体OS较长。

本研究中，24.5%的患者达到CR，61.2%达到PR。全体患者的中位PFS为50.3个月，中位OS为88.8个月。75%（n=74）的患者显示长期缓解，其中54%的患者OS超过5年，31%超过10年。长期缓解患者的中位PFS为57.3个月，中位OS为97个月。98个月随访中，70.8%的长期缓解患者达到CR，28%达到PR。长期缓解患者中，获得CR且年龄较轻者OS更长。此前Witzel等的一项研究显示，长期缓解患者中位PFS为54个月（平均随访41个月），CR率为37.8%，PR率为32%^[5]。总体而言，文献中罕见CR患者OS超过20年的病例^[6,7]。

此外，已有长期随访研究探讨了免疫微环境对HER2+乳腺癌患者预后的影响^[8]。虽然相关文献有限，但临床前数据提示免疫系统参与抗体依赖性细胞免疫（NK细胞和CTL）^[9]。适应性免疫细胞也参与长期疗效。Treg分泌TGF-β和IL-10抑制抗肿瘤作用^[10]。淋巴细胞浸润>50%的局部晚期浸润性乳腺癌患者新辅助治疗的完全病理缓解率较高^[10]。CD8+T细胞增多与预后改善相关^[11]，而Th2细胞和Treg/FOXP3+细胞增多则预后较差^[12]。本研究对39例长期缓解患者进行CD3和FOXP3 IHC染色，发现长期缓解患者往往年龄较轻，并伴有大量CD3和FOXP3+T细胞浸润。与既往研究相反，非长期缓解患者FOXP3水平降低，提示除Treg外，其他免疫细胞和细胞因子也可能影响肿瘤微环境。