『推荐理由』
老年女性患者，ACS入院，造影提示LM短，LAD自开口弥漫病变，D1粗大，D2开口狭窄，LCX近远段交界处弥漫病变，RCA未见明显狭窄。术者先处理LCX病变，然后从LAD远段至LM开口顺序串联3枚支架，重要分支如D1、D2及LCX导丝保护，最后前三叉球囊对吻扩张。术者手术策略合理，思路清晰，先处理LCX然后处理LAD，因为如果先处理LAD病变，LAD近段支架crossover至LM开口，则会造成LCX处理困难。如果能有IVUS指导、LCX开口球囊拘禁，或许会更安全。整体手术效果令人满意。患者多支病变，多支架植入，需要强化抗血小板药物治疗，且CYP2C19酶为慢代谢型，替格瑞洛为患者首选的抗血小板药物。
病史资料（女，71岁，56 kg）
就诊时间：
2017年6月。
主诉：
因“发作性剑突下隐痛1月”入院。
现病史：
1月前，患者无明显诱因出现剑突下隐痛，呈发作性，持续数分钟经休息可缓解，至当地医院就诊，诊为“冠心病，不稳定型心绞痛”，行冠脉造影示“冠脉前降支、回旋支重度狭窄“，给予抗血小板、抗凝、调脂、扩冠等药物治疗（具体不详），效果欠佳，为进一步诊治入我院治疗。
危险因素：
高血压病病史10年，最高达200/110 mm Hg，间断口服“氨氯地平片、坎地沙坦片”，血压控制可。否认糖尿病病史。
个人史：
无吸烟、饮酒史。
体格检查：
体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压119/73 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：
【CK-MB】16 U/L；【血生化】Scr 68 μmol/L，K
+
3.92 mmol/L；【血常规】WBC 5.14×10
9
/L，N 44.9%，HGB 111 g/L。
血常规：
生化：
心脏彩超：
左室舒张末径44 mm，收缩末径28 mm。EF 66%。二尖瓣少量反流。左室舒张功能减低。
胸片：
心肺膈未见异常。
入院心电图：
窦性心律，各导联未见明显ST-T改变。
氯吡格雷相关基因多态性检测报告：
初步诊断
诊断依据：
发作性剑突下隐痛，休息后可缓解，冠脉造影提示病变累及前降支及回旋支。
病症：
1. 冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级（NYHA分级）。2. 高血压病3级，极高危型。
危险评估：
年龄大，既往高血压病病史，GRACE评分高危患者。
给药情况：
1. 阿司匹林300 mg qd；2. 替格瑞洛90 mg bid；3. 瑞舒伐他汀钙片20 mg po qd；4. 美托洛尔缓释片23.75 mg qd；5. 氨氯地平5 mg qd；6. 缬沙坦胶囊80 mg qd。
选用替格瑞洛理由：
患者为不稳定型心绞痛合并高血压病的老年患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间：
入院前两天（外院）。
造影结果：
前降支自开口至中远段弥漫性狭窄，最重达90%；回旋支中段弥漫性狭窄约80%。
右冠开口向下，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。
造影结论及应对策略：
左主干短，未见狭窄，前降支自开口至中远段弥漫性狭窄约90％，第一对角支粗大，第二对角支近段弥漫狭窄约80％，回旋支近中段弥漫狭窄约80％；右冠脉开口向下，未见明显狭窄。造影后向患者家属交代病情，拒绝外科搭桥，态度坚决，与家属充分沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程
手术时间：
入院第五天。
手术过程（一）：
送Runthrough导丝至LCX远端、前降支、BMW导丝至D2远端Sprinter 2.5×15 mm球囊以8 atm×10 s预扩LCX病变处。
手术过程（二）：
Firebird 2.5×23 mm支架，以9 atm×10 s释放。
手术过程（三）：
Sprinter 2.75×9 mm非顺应性球囊14 atm×10 s后扩张。LCX最后结果。
手术过程（四）：
Sprinter 2.5×15 mm预扩球囊扩张LAD（8~12 atm×10 s）。Firebird 2.5×33 mm支架，8 atm×10 s释放。
手术过程（五）：
Firebird 3.0×33 mm支架，8 atm×10 s释放。
手术过程（六）：
撤出D2导丝，送Sion导丝至D1远端。Firebird 3.5×18 mm支架跨越LCX至左冠开口，12 atmx10 s释放。
手术过程（七）：
造影示D1开口未受影响，血流TIMI 3级；LCX开口受影响。撤出D1导丝，送Sprinter 2.5×15 mm预扩球囊，以8 atm×10 s扩张LCX开口。
手术过程（八）：
3.5×12 mm Maverick后扩张球囊以8×16 atm×10 s后扩张。
手术过程（九）：
Maverick 3.5×12 mm后扩张球囊至LAD、Sprinter 2.75×9 mm后扩球囊至LCX对吻扩张。对吻后结果。
最终结果：
手术总结：
术前术后病变部位对比。
PCI术后及随访
术后给药情况：
阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；瑞舒伐他汀钙片20 mg qd；美托洛尔缓释片23.75 mg qd；氨氯地平5 mg qd；缬沙坦胶囊80 mg qd。
术后心电图：
随访结果：
出院10天电话随访患者无胸痛、胸闷症状，无剑突下隐痛发生，未发生并发症。
病例总结
病变特点及解决方案：
1）描述：该患者心绞痛症状发作典型，高龄合并高血压病。造影显示左主干短，前降支自开口弥漫性狭窄，D1粗大，D2开口狭窄，回旋支近中段弥漫性狭窄。2）分析：根据冠脉病变特点，D1需保证不能丢失，前降支自开口病变，回旋支开口正常，故先处理回旋支病变，前降支-D2处拟采用crossover术式，D2导丝保护；前三叉病变拟采用crossover术式，D1及回旋支导丝保护，支架放置于左主干开口，最后视回旋支开口受影响程度采用球囊对吻处理。
需要更积极抗血小板治疗的理由：
1）患者多支病变，需快速强效口服抗血小板药物替格瑞洛。2）患者前降支弥漫性长病变，前三叉及对角支为分叉病变，且血管迂曲，易导致支架贴壁不良，血栓风险高。3）氯吡格雷基因检测结果为PON1酶活性表达明显降低，CYP2C19酶为慢代谢型，代谢氯吡格雷能力丧失，服用氯吡格雷药物可能无效。即使加大氯吡格雷用量也达不到抗血小板作用，从而导致血栓风险。4）术中分叉病变，置入支架共4枚，且左主干内亦有支架存在，术后再狭窄率相对较高。5）GRACE评分高，属高危患者。
援引指南或证据，对以上抗血小板用药方案进行论证与分析：
该患者SYNTAX score评分24分，外科搭桥与介入治疗具有相同获益。为确保术中和术后不出现急性或亚急性血栓事件发生，我们直接选择效果确切的替格瑞洛来强化抗血小板治疗。PLATO研究证实替格瑞洛较氯吡格雷，能显著降低ACS患者1年心血管死亡率21%，降低支架内血栓33%，且出血风险并未增加。ONSET/OFFSET研究提示，替格瑞洛不需要肝脏代谢激活，以活性药物直接发挥抗血小板聚集的作用，起效快、作用强、个体反应一致性高，能显著降低支架内血栓的发生率以及远期心血管死亡率，是改善该患者预后的重要保障。欧洲指南及2016年中国PCI指南均推荐复杂冠脉病变患者首选替格瑞洛。
个人用药经验及心得回顾：
1）替格瑞洛以活性形式进入体内，30分钟即可发挥作用，能显著降低支架内血栓的发生率以及远期心血管死亡率，是改善预后的重要保障，长期服用获益更多。且出血风险并未增加。2）目前未发现替格瑞洛抵抗的报道，因此可以作为PCI前后抗血小板药物的首选，而且指南均为Ⅰ类推荐。3）替格瑞洛不需要肝脏代谢激活，快速、强效、一致，急性PCI、复杂冠脉病变（如分叉、钙化、迂曲）、合并糖尿病、CKD、慢代谢患者推荐首选。4）替格瑞洛如果出现轻微出血可对症处理；其与PPI药物无拮抗作用，在预防和治疗消化道出血时更具优势；对活动性出血和颅内出血者禁用。轻微呼吸困难或1周内可适应或耐受的患者一般无需停药，不能耐受的才考虑换药。对COPD者要慎用。5）血栓弹力图及药物多基因检测对临床抗血小板药物的选择具有积极意义。
病区抗血小板药物使用情况：
较传统双联抗血小板方案相比，替格瑞洛引起的呼吸困难较前增加，但多为一过性及轻微呼吸困难，多数患者可以耐受。严重的颅内及消化道出血无明显增加。严重的血栓事件亦无明显增加。
医师介绍
李文，医学硕士，河南省胸科医院心内科副主任，河南省医学会内科分会主任委员。从事心血管内科的临床工作，在北京多家医院进修深造，对心血管内科疾病的诊断治疗有丰富的经验，擅长高血压、冠心病、心律失常、心衰、心肌病的诊治。完成冠脉造影、冠脉支架置入、室上速及房颤射频消融、永久起搏器置入、先心病封堵、主动脉血管介入等手术3000余例。在国家及省级医疗杂志上发表学术论文多篇。
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