门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最常见的血管侵犯形式。
肝癌患者合并 PVTT 的发生率为 44.0%~62.2%，一旦发生，病情发展迅速且预后较差，平均中位生存期仅为 2.7~4 个月。
本文就 PVTT 分型分期和相应的治疗手段进行概述。
PVTT 发生部位的不同对患者的预后影响不同，因此应根据 PVTT 对血管的侵犯范围进行分类，从而选择不同的治疗方案。目前，国际上普遍采用日本肝癌研究小组的「 Vp 分型 」
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和中国的「 程氏分型 」
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来分类 PVTT，旨在通过精确的疾病定位来优化治疗方案。
基于程氏分型，参照 BCLC 分期的优势，刘允怡院士和程树群教授结合诊疗流程建立了适用于 HCC 合并 PVTT 患者新的分期体系，即「 刘程分期 」
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。这一新的分期体系不仅综合考虑了肝功能、患者的总体健康状态、肿瘤的可切除性、肝外转移及 PVTT 的严重程度，而且对现有的 HCC BCLC 分期的 C 期及与 PVTT 相关的既往分类进行了重要改进，为 HCC 合并 PVTT 患者的个性化治疗提供了更为科学的依据。
日本肝癌研究小组的「Vp 分型」是国际上最早并广泛采用的 PVTT 分类方法。该
系统细分为五个级别，
从 Vp0 至 Vp4，以门静脉内癌栓的侵犯范围为标准进行分类，即：
Vp1：癌栓局限于二级远端门静脉分支，但未累及门静脉二级分支；
Vp4：癌栓累及门静脉主干或原发灶对侧（或两侧）叶的门脉分支（图 1）。
这一分型体系不仅准确描绘了 PVTT 的侵犯程度，而且对于制定治疗计划和预测病情发展具有重要的指导意义。
与「 Vp 分型 」相比，「 程式分型 」有效地解决了 Vp 分型无法准确区分门静脉 Ⅲ 级分支癌栓的不足，同时创新地将肠系膜上静脉癌栓情况纳入到分型进行考虑。这一分型策略更好地反映了我国 PVTT 患者的具体病情，使其更贴合中国的临床实践需求，因此在国内得到了更广泛的应用。
「 程式分型 」
的这一细致划分为 PVTT 患者的治疗决策提供了更为精确的指导，特别是在对手术、放疗或化疗等治疗方案选择上，满足了临床实践需求。
「 刘程分期 」
将 HCC 合并 PVTT 的预后影响因素纳入分期系统，同时也为治疗提供更明确的决策，从而改善 HCC 合并 PVTT 患者的整体预后。
0 期（极早期）：为可根治切除 HCC，同时伴有 MVI 者；
Ⅰ 期（早期）：为可切除 HCC，同时伴有 PVTT；
Ⅱ 期（中期）：为不可切除 HCC 伴有 PVTT；
Ⅳ 期（终末期）：体力状况（PS）评分 3～4 分、Child-Pugh C 的 HCC 伴 PVTT 患者。
此外，I 期至 III 期患者进一步分为 A 期（无门静脉主干浸润）和 B 期（有门静脉主干浸润）（图 3）。
刘程分期为 HCC 合并 PVTT 患者的治疗提供了清晰的框架，有助于医疗团队根据患者具体病情制定个性化治疗计划，从而实现患者的全程管理并改善整体预后。
目前针对 HCC 合并 PVTT 的治疗，全球医学界尚未形成统一的共识，主要因为治疗方法的选择在不同地区存在显著差异
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。
国外的治疗指南更倾向于推荐使用索拉非尼、仑伐替尼等分子靶向药物治疗，或采用靶免联合治疗，如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T + A）等对 HCC 合并 PVTT 患者进行治疗。相较之下，中国的治疗指南则提倡采取更为综合的多学科治疗方法，包括手术干预、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、放射治疗（RT）以及联合分子靶向药物和免疫抑制剂等手段，以期达到更优的治疗效果。
中国 HCC 合并 PVTT 诊疗指南（2021 年版）强调，HCC 合并 PVTT 的治疗策略应以肝功能为基础，综合考虑肿瘤特点和 PVTT 分型，力求选择能最大限度消除或控制肝癌原发病灶及 PVTT 的方法。此外，指南强调通过联合多学科的综合治疗手段以期延长生存期和改善生活质量。
指南推荐在 HCC 合并 PVTT 的情况下采用多学科诊疗（MDT）的方案，即综合考虑 Child-Pugh 分级、肿瘤病灶的可切除性、PVTT 类型以及远处转移的情况，从而提出了针对性的个体化精准诊疗建议（图 4）：
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针对 Child-Pugh A 级、肿瘤可切除的 PVTT Ⅰ 或 Ⅱ 型患者应首选手术治疗；
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PVTT Ⅲ 型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗降期后再手术切除；
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若肿瘤不可切除，针对 PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型患者首选放疗 + TACE/HAIC、区域性治疗，PVTT Ⅳ 型者根据实际情况行放疗和系统药物治疗；
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针对合并远处转移和一般情况较好的 Child-Pugh B 级的 PVTT 患者可考虑行系统治疗或加区域性治疗；
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针对 Child-Pugh B 级的 PVTT Ⅰ 或 Ⅱ 型患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为 Child-Pugh A 级者则可行相应治疗，肝功能仍为 Child-Pugh B 级者则不建议手术并慎用 TACE 治疗；
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针对 Child-Pugh C 级的患者仅行中医中药及对症支持治疗；
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T + A、信迪利单抗 + 贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、索拉非尼、仑伐替尼等适用于肝功能 Child-Pugh A 级和 B 级的各种类型 PVTT 患者，瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗适用于一线耐药的 PVTT 患者。
值得注意的是，针对肝功能良好的 PVTT Ⅰ、Ⅱ 型 HCC 患者应首选手术治疗，这类患者通过肝切除术可能获得较为理想的的长期生存结果。此外，针对肿瘤可切除的患者，建议进行肿瘤及癌栓切除手术，并在术后进行微血管侵犯（MVI）和循环肿瘤细胞（CTC）的检测，以此来进一步评估治疗效果并降低复发风险。在这种情况下，还可以考虑辅以靶向治疗和免疫治疗，以提高治疗的全面性并改善效果，从而有效延长患者的生存期。
针对无法耐受手术或不愿行手术治疗的 Ⅰ、Ⅱ 型 PVTT 患者以及 Ⅲ、Ⅳ 型 PVTT 患者，TACE 和 HAIC 已被证实能提高此类患者的生存期。相比于 TACE，HAIC 在提升短期生存结果方面表现更为优异，且伴随的不良反应较轻。然而，关于 HAIC 治疗 PVTT 的长期疗效，仍需通过大样本的随机对照研究来提供更为确凿的循证支持。
放射治疗在缩小癌栓、恢复门脉血流以及降低术后复发率方面发挥着重要作用。然而，放疗最佳的剂量和分割目前尚未统一，无统一标准。系统治疗的发展为 PVTT 患者提供了新的希望，特别是靶向与免疫治疗的联合方案，已显著改善了晚期 HCC 患者的生存期和肿瘤缓解率。然而，需要注意的是，单药治疗效果可能有限，而且有研究显示，索拉非尼及其与其他治疗的联合应用在 HCC 合并 PVTT 患者中可能导致较高的不良反应发生率和耐药性问题（表 1）。
综上，目前针对 HCC 合并 PVTT 的治疗策略已取得一定进展，今后在多学科联合治疗在临床中的实践、系统治疗及免疫治疗的联合应用以及利用人工智能建立预测模型进行精准诊断与分型方面仍有望继续取得新的突破，为患者提供更加精准的诊疗策略，尤其为不同分型的 PVTT 患者提供个性化诊疗方案，以期显著改善 HCC 合并 PVTT 患者的长期预后，带来更多的生存获益。
表 1：单一治疗手段要点
