作者 | 燕小六
来源 | "医学界"微信号
燕小编组织过很多读者调查。难得有一次，在麻醉医学这么专业的话题上，民意竟高度统一。
事情是这样的：
前两天，“医学界”发布《服了！医院竟用这种方式“炼”医生》（点击蓝字回看）。文末有一个小测试。
患者，男，41岁，168cm，80kg，因“上腹痛1月”入院，诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。拟行腹腔镜下胆囊切除术。
患者偏胖，颈短。自诉平时有打鼾及憋醒现象。曾于我院呼吸睡眠中心就诊，诊断为“鼾症”。有高血压病史，未服药控制。入院后经内科治疗后血压控制在130-140/80-90mmHg左右。
无手术史、麻醉史、过敏史、家族史。
心电图显示：窦性心律，HR为82次/分，ST改变。
胸片未见明显异常。
实验室检查：高胆固醇血症。
因腔镜手术困难，改为开腹手术。主刀医生对助手说“胆囊有点深，拉着拉钩，我要探查一下……”。与此同时，巡回护士要你（麻醉住院医师）过去赶紧签字，补录两个医嘱。你会怎么办？
燕小编列出4个选项。超九成读者选了“最佳答案”之一：C 和 D。
你看出几个教学点？
据悉，这是华西医院麻醉科一年级住院医师的危机资源管理病例。设计者、四川大学华西医院麻醉科模拟教学项目负责人、副主任医师李崎指出，这一个小场景，隐含了三项非医学技能（Non-technique skills）的教学点：
1.甄别重要信息的能力
手术室里有各种声、光、电信息。麻醉医师要学会在纷繁的信息中，迅速甄别重要信息的能力。
在这个案例中，主刀医生提出“胆囊有点深，拉着拉钩，我要探查一下……”。这是一个重要信息。因为这意味着：此类手术的危险（胆心反射）马上就要来了。
此时，麻醉医生更应加强对患者的观察，并结合实际情况，考虑及时正确地处理流程。
2.在执行多任务需求下“轻重缓急”的能力
麻醉住院医师在手术室内会经常面对需要同时执行多任务的状况。但由于人力、精力有限，住院医师需要学会执行多任务时做到“轻重缓急”，即先做什么，后做什么。
在本案例中“密切关注手术进程，监测观察病人”是“主要任务”，而“签医嘱”是“次要任务”。
3.通过合理的方式解决矛盾的能力
出现上面“监测观察患者”与“签医嘱”多任务执行矛盾后，需要引导住院医师思考通过合理的方法解决上面的矛盾。因此需要通过与巡回护士“交流”（答案C与D），来解决矛盾。
手术室是一个非常特别的环境，手术患者同时是麻醉医生、外科医生、护士们共同的病人。因此，大家是一个战壕里的战友。需要大家彼此保持畅通、有效的沟通交流，才能保障患者的生命安全。
C和D两个选项，都明确了“主要任务”：监测观察患者。但同时也没有忽略“次要任务”：签医嘱。
“以上教学点属于非医学部分。从麻醉危机资源管理的角度看，非医学部分有时更重要。”李崎强调，医疗是团队合作。在临床麻醉工作中，医护间沟通可以实现专业技术优势的互补；医患间沟通可以增进信任，为一些医疗行为的实现，消除障碍与隔阂。
加点料考考你临床麻醉的综合思维应用能力
还是上面这个案例。李崎给它加点料。教学点则完全不同。
患者情况不再赘述，上翻查看。
主刀医生探查胆囊，很快，患者心率下降，持续走低。假设，有以下处理措施：A停止操作，B注射阿托品，C胆囊床周围注射利多卡因，D加深麻醉。你（麻醉医师）的处置顺序是？
A.ABCD
B.ACBD
C.ADBC
D.ADCB
“我们设计的理想答案，是D。”李崎指出，这是医学部分的教学点。
1.胆心反射
胆心反射是指胆囊手术时，由于牵拉胆囊、或探查胆道时，所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等一种特殊的迷走-迷走反射。
2.个体化处理
处理胆心反射的常规流程是：停止操作→加深麻醉→注射阿托品→利多卡因胆囊床阻滞。
但从患者的病史看：偏胖+鼾症+高血压病史+高胆固醇血症，术前心电图显示ST改变。潜台词是“冠心病”。使用阿托品增快心率的时候，可能导致冠心病患者出现冠脉氧供-耗失衡的风险，引起心肌缺氧，甚至心肌梗赛。
因此，针对这一案例，合理的处理流程应根据本例患者的实际情况进行调整，即：停止操作→加深麻醉→利多卡因胆囊床阻滞→注射阿托品更佳。
3.引申思考
除胆囊外，手术刺激导致心率减慢的其他手术部位还包括：眼、喉、颈动脉窦、子宫、肛门……等。
李崎指出，这个案例在进行反馈、讨论时（debriefing），导师可以从“胆心反射”常规处理流程的梳理入手，逐步深入到特殊合并疾患、其他类似反射、极端病例的处置等。“医学部分的教学点非常丰富。”
恭喜90%的读者大大：你们顺利通过测试，即将开始麻醉规培二年级！更多华西麻醉精彩内容，请持续关注“医学家麻醉频道”。
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