张剑教授：2025版小红书发布，乳腺癌精准治疗策略再升级

张剑教授： 2025版小红书的发布引起了广泛关注，在HR+/HER2- MBC晚期乳腺癌患者治疗部分，新增了更为精准的用药治疗策略。尤其是对于CDK4/6抑制剂经治的患者，我们引入了更为精准的测序技术，从而能更好地指导未来的临床实践。这一重大变化背后的驱动力在于，2025年将有一系列新药面世，包括PI3K抑制剂、AKT抑制剂、mTOR抑制剂以及针对ESR1突变的抑制剂等。在小红书的编纂过程中，我们针对二线及后线的治疗策略也做出了相应的调整和更新。

1、二线及后线，既往未使用过CDK4/6i，且非甾体（甾体）AI失败的患者“甾体（非甾体）AI”从可选方案调整为考虑方案。

2、 二线及后线，对于既往治疗过程中未使用过CDK4/6i的患者（FUL失败者除外），可选方案新增“哌柏西利+伊那利塞+FUL（PIK3CA突变）”，并新增标注g“该方案仅适用内分泌治疗结束后12个月内进展的患者，伊那利塞在国内尚未上市，需谨慎选择”。既往使用过CDK4/6i的患者，原考虑方案“Alpelisib（PIK3CA突变）+更换ET”修改为可选方案“PI3Kai（PIK3CA突变）+更换ET”。 对于PIK3CA突变的患者，既往我们可以使用的药物只有Alpelisib这一种药物。INAVO 120临床研究结果公布后，我们看到在CDK4/6抑制剂经治且PIK3CA突变的HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者中，哌柏西利+伊那利塞+FUL（PIK3CA突变）也取得了不错的结果，因此，对于PIK3CA突变的这部分患者，哌柏西利+伊那利塞+FUL作为可选方案进行推荐。

3、 对于既往使用过CDK4/6i的患者，可选方案原“AKTi+更换ET”修改为“卡匹色替+FUL（PIK3CA/AKT1/PTEN突变）”，并新增标注h：“包括PTEN的短片段突变、拷贝数改变与重排”。对于既往使用过CDK4/6i的患者，可选方案原“艾拉斯群”修改为“口服SERD（ESR1突变）”，PARPi（gBRCA1/2或PALB2突变）”。 目前我提到的伊那利塞和卡匹色替这两个药物还没有在中国完全落地，但是今后我们可以根据基因检测的结果对PIK3CA/AKT1/PTEN/ESR1等突变的患者，进行谨慎的药物选择。

此次更新中，对于二线及后线既往使用过CDK4/6i的患者，考虑方案中新增HDAC抑制剂恩替司他+ET。 同时，基于DESTINY-Breast04、DESTINY-Breast06的临床研究结果，增加标注f：“对于CDK4/6i经治、未经化疗的HER2低表达和超低表达人群，尚未获批适应证，基于DESTINY-Breast06研究的结果，可酌情应用德曲妥珠单抗（T-DXd；DS-8201）；这表明，在超低表达的患者当中，德曲妥珠单抗也存在相应的应用价值。目前这方面的适应症，我们国家未来也可能会进行审批，但是在落地之前，我们在新版小红书中根据循证医学证据进行标记，也是对患者疗效获益的有力保障。

张剑教授： 事实上，对于HER2阳性脑转移的乳腺癌患者，既往我们的治疗方式主要局限于TKI类药物的探索。乳腺癌领域的很多专家都在这一领域进行了探索，包括闫敏教授开展的PERMEATE研究等。但是ADC药物出现后，相关研究结果提示，无论是稳定性脑转移和还是活动性脑转移患者，德曲妥珠单抗治疗都产生了不错的疗效，今年ESMO大会上公布的DB-12的临床研究数据也进一步证实了德曲妥珠单抗的疗效。因此，在新版小红书HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗原则当中也提出，对于脑转移的患者，德曲妥珠单抗和TKI类药物可优先选择。治疗原则中第三点也修改为：抗HER2靶向药物的生物类似药、皮下制剂，可按照国内获批的说明书上适应证进行应用。

此外，对于HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗，基于EMERALD临床研究结果，一线化疗方案中增加了含艾立布林的方案。由此可见，在临床治疗中有很多新药涌现，并增加了患者的治疗机会。

张剑教授： 三阴性乳腺癌作为乳腺癌中最具挑战性的亚型，自然吸引了广泛的关注。在2025版小红书的更新中，我们建议“PD-L1阳性的TNBC一线推荐化疗联合免疫检查点抑制剂治疗”。然而，值得注意的是，不同免疫检查点抑制剂的伴随诊断标准存在差异。例如，帕博利珠单抗与化疗的联合应用获批人群为CPS评分≥10的患者，而特瑞普利单抗联合化疗则特定针对PD-L1阳性（CPS≥1）的患者群体。

鉴于此，我们在制定治疗原则时特别提醒，在进行生物标志物（Biomarker）筛选时，并非所有免疫治疗方案都适用于全部患者。因此，在新版小红书中，我们明确标注了重要信息：“部分PD-1抗体治疗目前国内尚未获批适应证，临床实践应慎重”，这一标注旨在指导临床实践，确保治疗方案的选择既科学又安全。

此外，在三阴性晚期乳腺癌患者的一线治疗中，PD-L1阳性人群用药推荐增加“特瑞普利单抗”及参考文献；后线治疗中，针对Trop2一栏增加“芦康沙妥珠单抗”及参考文献。