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活动期难治性、复发性甲状腺相关眼病的治疗建议

医脉通眼科  · 公众号  ·  · 2017-09-18 17:10

正文

1.将甲状腺功能控制在正常水平:


TAO与甲状腺功能紊乱有关,很多患者患有甲状腺功能亢进,周围血中三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)含量升高,甲状腺刺激激素水平降低。当采用I131治疗时,患者又可能转变为甲状腺功能低下,周围血中T3、T4含量下降,甲状腺刺激激素水平升高。甲状腺功能无论亢进还是低下,均伴有各种甲状腺异常抗体产生,这些异常抗体可导致眼部结缔组织、眼外肌和眼眶脂肪出现非感染性炎性反应。目前多数学者认为TAO是因抗甲状腺和眼眶组织抗原交叉免疫反应引起,甲状腺病和眼眶病是同一疾病累及两个不同的特异器官,甲状腺和眼眶组织间存在共同的抗原,但至今该抗原尚未被分离出来。患者甲状腺功能紊乱,尤其功能低下未得到控制时,血中异常抗原包括各种细胞因子不断刺激眼眶组织导致病变,致使药物和放射等治疗效果差。

为了提高治疗效果,请内分泌科医师控制甲状腺疾病,当甲状腺功能正常时,糖皮质激素治疗和ORT效果会明显提高。


2.改变不合理的生活方式:


(1)戒烟:为了防止已治愈患者复发,减轻病情,提高活动期TAO患者糖皮质激素治疗和ORT的效果,应劝告患者戒烟。

(2)加强体育锻炼:患者长期面对电脑、手机和各类文件,引起眼部不适和视疲劳,缺乏活动易导致抵抗力、免疫功能低下,应加强户外运动和体育锻炼,提高身体素质,适当注意用眼卫生,促进TAO药物治疗的敏感性。

(3)放松精神、规律生活:TAO患者因合并干眼症等眼部不适以及外貌的改变,久治不愈时易出现精神紧张,甚至导致抑郁症。患者应充分了解TAO,增强信心,配合医师治愈TAO。正常规律的生活习惯,有利于提高TAO的治疗效果,患者应为配合治疗减轻工作压力,建立良好的生活习惯。


3.加大药物剂量和延长疗程:


糖皮质激素小剂量短时间用药,对大部分活动期中重度TAO患者无效或效果不明显。因此,建议对于活动期中重度TAO患者,首先选择足量的糖皮质激素静脉冲击疗法联合ORT。若治疗有效,则再用泼尼松口服,逐渐减量,维持约2个月;若治疗无反应,则尽快停药,改用其他方法。无放射治疗科的医院,也可单纯采用大剂量糖皮质激素静脉冲击疗法。

采用IVMP治疗活动期中重度TAO患者,目前临床尚无统一用药标准。建议根据病情的严重程度和患者体重确定用量,每天的用量范围为500~1 000 mg ;连续用药4 d后,改用地塞米松10 mg静脉滴注,每天1次,连续4 d;再用泼尼松30 mg每天早饭后顿服,以后每周减量5 mg,持续约2个月。刘芳等采用IVMP(每千克体重12.5 mg)治疗活动期重度TAO患者,连用3 d后改为口服泼尼松40 mg,连用4 d,每4周重复1次。

临床使用糖皮质激素应注意避免不良反应发生,用量过大,可导致急性肝损伤(ALD),甚至危及生命。

告诫眼科医师:第一,甲泼尼龙的累积量不得超过8.5 g(平均剂量不会导致急性肝损伤);第二,对于年龄≥53岁的患者,要严格选择,除外病毒性肝炎、脂肪肝和肝硬化患者,并密切观察不良反应;第三,对于年龄>53岁的患者,采用IVMP治疗,甲泼尼龙每次的用量应不超过0.57 g。用药期间应注意糖尿病、高血压、胃肠道黏膜病、肥胖、低血钾症、白内障和青光眼等不良反应,并及时进行处理。


4.改变治疗方案:


约20%活动期中重度TAO患者全身情况虽良好,但眼眶组织对糖皮质激素治疗或ORT不敏感。可检查患者外周血CD4+、CD8+ T淋巴细胞亚群细胞的构成是否失调,各种细胞因子水平是否升高。若发现结果异常,可采用不同治疗方案。对于以细胞免疫为主的患者,免疫抑制剂联合治疗应更有效。


以上内容摘自:罗清礼. 活动期难治性、复发性甲状腺相关眼病的原因和治疗措施探讨 [J]. 中华眼科杂志,2017,53( 6 ): 408-412. 

【声明:本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通,仅限于非商业应用】


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