01
56岁女性患者，偏胖，叫罗阿姨吧。
几天
前肚脐周围开始有疼痛，隐痛为主
，时好时坏，在当地卫生所拿了些药吃，似乎有点效果，又好像没有效果。
肚子还是痛。
后来肚子痛更厉害了，
最严重的是右下腹
，在家痛的嗷嗷叫，而且有恶心、呕吐，好不容易撑下去的一碗粥全给吐了出来。
没办法，只好打电话让儿子请假回来，带她去医院看。
来到县医院急诊科。
急诊科医生大致问了情况，知道患者一开始是肚脐周围疼痛，后来是右下腹疼痛，
第一时间考虑的是会不会是急性阑尾炎。
为什么这样考虑？之前的文章我们多次提到了，阑尾炎的典型表现就是转移性右下腹疼痛，表现为一开始是肚脐周围痛，后来是右下腹疼痛。为什么会这样?因为阑尾炎刚开始并不严重，而内脏神经分布复杂，一开始大脑并不能马上感觉到是阑尾（右下腹）这边出了问题，而是笼统地以为是肚脐周围里面的脏器出了问题，所以一开始表现为肚脐周围疼痛。直到阑尾炎严重到一定程度了，比如炎症波及了阑尾周围的腹壁，这时候疼痛刺激从腹壁神经传入大脑，大脑就能明确感知是阑尾附近出问题了，因为腹壁神经感知是很准确的，一个萝卜一个坑，所以会有固定的右下腹疼痛了。
单纯从患者的临床表现来看，急性阑尾炎是首先要考虑的，这是任何一个医师都有的临床思维。
急诊科医生又问了罗阿姨几个问题，知道她既往是没有慢性胃炎，胃溃疡等疾病，也没有胆结石/胆囊炎等问题，就更加认为是急性阑尾炎了。
医生让病人躺在检查床上，给做腹部查体。
发现患者腹部肌肉有些紧张
，虽然不是硬邦邦的，但也是稍微一刺激就会绷地比较紧。而正常人的腹壁应该是柔软的，不信你可以自己摸摸。
患者腹部肌肉有些紧张，而且压痛明显，这显然就是急性腹膜炎的表现了，说不定患者这个阑尾炎已经很严重了。阑尾的位置在右下腹，比较靠近腹壁。严重的阑尾炎症完全有可能波及表面的腹壁，炎症因子刺激了腹壁神经，会相应引起腹壁肌肉变得紧张/僵硬，而且医生用手稍微用力按压患者腹部就会诱发剧烈疼痛，这就是压痛。
患者有急性腹膜炎体征，这是个危险的信号了。
02
急诊科医生打起12分精神，准备让外科医生过来会诊了，说不定需要手术，或者说很可能需要手术切掉阑尾，如果真是阑尾炎的话。
先做个腹部b超，还有腹部立位X片，急诊科医生开了医嘱，还让护士抽了几管血，分别化验血常规，肝肾功能，电解质，凝血指标等等。
后来想到患者年纪偏大，虽然以前没有高血压病史，但还是要常规做心电图，别搞不好患者有心梗就糟糕了。虽然急诊科医生认为患者不大可能是心梗，但心电图还是得做，得有证据。
以腹痛为表现的心梗不是没发生过，如果一旦误诊，那就是噩梦。
还好，心电图做了，结果没有很大异常，不是心梗表现。
患者和家属也有些不耐烦了，嫌医生磨磨蹭蹭，要求赶紧做腹部B超检查。他们的要求是有道理的，因为患者的确是腹痛难受，额头上都冒汗了，真不是装出来的。
“要不要用些止痛药？”家属问。
“暂时不用，先明确诊断。”医生冷冷地说。
家属欲言又止，同意先做检查，但心里不是滋味。
没过多久，患者做完检查回来了，出乎医生的意料，
患者的腹部b超并没有看到有明显的阑尾炎
，报告说患者腹部气体太多，干扰明显，看不清阑尾的情况。但胆囊结石是没有看到的，也没有肾结石/输尿管结石。
虽然没有能诊断阑尾炎，但这次的B超还是有一定意义的，毕竟没看到胆囊结石/肾结石等。
B超没看到阑尾炎，不代表患者没有阑尾炎。
需要进一步检查，比如要做CT。医生给患者家属解释。
这时候腹部X光片子也出来了，结果基本是正常的。
结果没看到膈肌下游离气体影。这几乎可以排除有胃肠道穿孔可能。急诊科医生展开了头脑风暴。
03
要知道，不单只急性阑尾炎会有转移性右下腹疼痛，胃穿孔/十二指肠穿孔也是可以的啊。为什么呢？很简单，假如胃穿孔了，那么胃内容物会流出腹腔，会顺着肠道间隙流入右下腹或者左下腹，这些胃内容物会刺激周围腹壁，也会导致疼痛和腹膜炎。所以也完全可能表现为转移性右下腹疼痛。
而要诊断胃肠穿孔，最简单的方法就是做X光检查。只要有穿孔，那么胃肠道里面的气体就会进入腹腔，腹腔内气体都会往高处涌，而最高处就是膈肌下面了，所以医生会特别留意膈肌下有没有气体影，如果有，往往提示胃肠道穿孔。如果没有，基本可以排除胃肠道穿孔。
现在患者的情况有点复杂。
急性阑尾炎还不能明确诊断，因为查体有几个体征不典型，而B超又看不清楚。
患者仍然皱着眉头，时不时痛的呻吟几声，似乎比一开始还要剧烈了，以至于急诊科医生自己都动摇要不要给她用止痛药了。
外科医生过来看了，仔细做了检查，认为诊断急性腹膜炎是明确的，但是到底哪里出了问题，是哪个脏器的感染，还不清楚，建议进一步CT明确，明确后再考虑是否手术治疗。
患者并不懂行，医生说什么就只能做什么了。
好，那就做CT吧。
完善检查是必要的，因为不是所有的腹痛都需要开刀，有些腹痛即便开刀也是无济于事的。比如万一患者是肠系膜动脉栓塞导致肠道缺血而出现的腹痛/腹膜炎，手术就不会有好效果，治疗的关键是溶解掉血栓，因为血栓堵住肠道血管了，导致肠道缺血坏死。但一般的肠系膜动脉栓塞患者都有心血管方面的疾病，比如会有房颤/高血压等等，这些心血管疾病会导致患者的血管容易有血栓形成，尤其是心脏的血栓形成，心脏的血栓一旦脱落，就可能流入到各大脏器，如果栓塞到大脑，那就是脑梗塞；如果栓塞到肾脏，那就是肾梗死；如果是栓塞到肠道，那就是肠系膜动脉栓塞。
一想到这里，外科医生也是头大。
所以，术前多做几个检查，总比什么都没做要好。
患者疼痛实在厉害，急诊科医生没办法，只好先给用些解除痉挛止痛的药物，打了一针后，就去做CT，半路上患者的腹痛似乎好了很多，拧成一团的眉头也逐渐舒展开了。
CT结果出来了，看到少许腹腔积液，其余没什么异常，肝脏、胆囊、肾脏、阑尾等等都是好的，胰腺、脾脏也是好的，没问题。
这更加让急诊科医生糊涂了。
本以为患者会是阑尾炎，本以为CT会证实是阑尾炎。没想到CT下阑尾几乎是正常的，这真够呛的。
回到抢救室的时候，患者的抽血结果也出来了，血常规提示白细胞计数偏高，转氨酶也是偏高一点，其他没什么异常了。
奇了怪了！
腹部CT没看到明显的腹腔内脏器病变，这提示什么呢？难道真的不是腹腔脏器疾病?或者是肠道穿孔而CT没看出来？患者明明有显著的急性腹膜炎体征啊，这不应该啊。
外科医生看到CT结果后，也是一头雾水。苦笑了一下，说别又搞一个肠系膜动脉栓塞，或者主动脉夹层累及肠道血管这样的疾病啊，那真的会搞死人的。
外科医生的担心不是多余的。为什么？因为他担心的那两个病，主动脉夹层或者肠系膜动脉栓塞都要做CT增强才能看出来，普通的CT是看不到的。
外科医生似乎有些责怪急诊科医生，为什么不直接给做增强CT。
急诊科医生也委屈，说患者肚子情况那么明显，压痛/反跳痛都明显，典型的急性腹膜炎啊，一般的主动脉夹层或者肠系膜动脉栓塞虽然会有腹痛，但不至于会有急性腹膜炎体征，再说，患者没有那些高危基础病，直接就做CT增强似乎有些过头了。还有啊，做增强打造影剂也可能会过敏或者导致肾功能受损的，风险也在。
急诊科医生说的外科医生也都知道。
“怎么样，交给你们了？”急诊科医生问外科医生意见，意思是要不要直接剖腹探查。
外科医生犹豫了一下，还是同意收入住院了。
04
入院诊断是腹痛/急性腹膜炎查因。
一住院，就跟家属沟通手术的事情，大概意思是说，患者腹痛明显，从一般情况来看应该是腹部脏器穿孔或者厉害炎症之类，但B超和CT没发现明显异常，可能需要手术探查。
患者这时候腹痛似乎稍微好了一些，有些犹豫要不要手术。尤其是当听到手术费用不菲，又有这样那样的并发症可能时，更加犹豫了，说：“保守治疗可以好么？”
外科医生没好气地说：“保守治疗又何必收来我们这里呢，去消化内科也可以保守治疗。但我要告诉你的是，保守治疗多数会耽误病情，你别以为腹痛减轻了，但是你的肚子还是紧绷绷的，肯定有问题。”
患者最终还是同意了手术，但是有些勉强，签字的时候犹犹豫豫。
外科医生又不耐烦了，“做不做就一句痛快话。”
“做！做！”家属终于下了决心。
外科医生再次强调，“咱们做的是腹腔镜腹部探查，进去看清楚到底是哪里出了问题，这是微创手术，但万一术中有突发情况，腹腔镜可能处理不了，可能要中途转为开腹手术，这个你们得清楚。”
患者和家属点头，表示理解了。
当天就推入手术室，全麻。
腹腔镜穿入患者肚子，腹腔内的一切都展示在手术台旁的大屏幕上，所有人都屏气凝神盯着屏幕。
本以为患者会有急性阑尾炎/阑尾化脓坏疽，或者是肠穿孔等等，所以手术医生一进去就去翻开阑尾，但阑尾周围真的是非常干净。
真的不是阑尾炎。
但不代表患者腹腔是没问题的。相反，腹腔肯定是有问题的。因为腹腔镜一进去，就看到整个腹腔里面都有褐绿色的液体。
外科医生骂了一句粗口，这该不会是胆汁吧。
这样颜色的液体，外科医生第一反应就是胆汁。但怎么可能会有胆汁呢，胆汁应该储存在胆囊的啊，胆汁即便排泄也是进入肠道的啊，怎么可能出现在腹腔里面呢。
这不符合逻辑啊。
唯一的解释就是患者胆囊穿孔了，胆汁流入腹腔，这可以解释的通。可问题是，术前的CT看到胆囊是好好的啊，没有结石，胆囊胆管都没有扩张，没有胆囊破裂穿孔的任何提示啊。
一般的胆囊穿孔都会有结石，结石堵住了胆囊的出口，导致胆汁排不出去，那么胆囊里面的胆汁会越积越多，压力越来越高，再加上胆囊本身的炎症，最终会导致胆囊局部缺血坏死而穿孔。
但台上这个患者，根本就没有这个情况。
想不明白。
05
外科医生大脑想了很多，手上的动作也没停止。腹腔镜继续推进，看到肝脏了，肝脏下面就是胆囊了。
啊！所有人都惊呼了出来。
还真的是胆囊的问题！
整个胆囊的确没有明显充血水肿，但胆囊体有一个指甲大小的坏死灶，坏死灶局部有胆汁不断渗出。
