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zhsj869303：
个人感觉用药有点复杂，8%七氟烷加丙泊酚200mg感觉镇静的量有点多，体重那么重给氯胺酮30mg，不知道会起多大的作用，而且氯胺酮最好不要用于妊高症。七氟烷跟丙泊酚都会扩张血管，对这种血管痉挛血容量相对不足的病人很容易导致低血压，诱导前觉得没必要给降压药。这种肥胖病人术后出血低氧大多是由于V/Q失常引起（通气量减少而回心血量又比术前增多），所以拔管前都要鼓肺。
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心在醉途
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病史特点：患者重度肥胖，BMI约52，麻醉穿刺，气道建立及呼吸维持存在困难。重度子痫前期：血压高、尿蛋白、低蛋白血症。麻醉选择及药品种类用法应慎重。结合该患者麻醉全过程，术后出现低氧血症，可能为通气不足引起。原因分析：1.药物延迟代谢：①重度肥胖，丙泊酚等脂类术后重新释放入血；②低蛋白血症，药物代谢延迟；③吸入药延迟肌松效应；2.药未代谢完：①肌松药量偏大，术后呼吸频率偏快，残余肌松作用，未肌松拮抗；②术毕追加芬太尼，又联合应用其他种类镇痛药物，皆存在呼吸抑制效应，联合更甚；3.术中气道压偏高，除肥胖因素外，气管导管建议至少更换到更大半号，选择ID7.0mm气管导管。麻醉深度也应维持足够，还应听听呼吸音，是否伴心源性肺水肿原因。呼吸参数可考虑小潮气量，但频率建议上调，术前可少量给予地塞米松减轻插管后声门区可能性的水肿；4.用药方面，建议简单用药。该患者用药稍显复杂，药物叠加效应强，存在重度子痫前期，氯胺酮建议不用。5.战友们所言，拔管前请一定膨肺。
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罗燚煌：
原则上使用连硬外麻醉最佳，可坐位穿刺，局麻药用药为非肥胖的80％。全麻着重评估气道，是否OSAS（睡眠呼吸暂停综合症），肝肾功能，血气，静脉通路的保证，有创动脉建立。用药如吸入避免对肝肾功能影响大的。静脉药亲脂性者按总体重给、低脂或疏脂按去脂体重给，如有协同者适量减少。做好新生儿的抢救准备。注意术毕拔管时机、体位等避免呼吸抑制、肺不张、低通气等。并做好术后理想的镇痛。
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wuqingyunbo：
1.11:35开始麻醉，11:40插管，虽然进行了很好的给氧去氮，不知道面罩通气是否有困难，产妇FRC降低，氧耗增加，耐缺氧能力低。气道峰压过高，考虑：①气管导管相对细；②小气道痉挛。处理：①听诊双肺，有痉挛予解痉药，有湍流声换大号管；②调小潮气量，加快频率，适当给予PEEP。
2.拔管后不能脱氧，考虑拔管时机不当，最常见为药物作用。所幸患者能配合呼吸，吸氧后能改善，且无舌
后
坠等不利因素，予PACU观察，必要时紧密面罩辅助通气。患者妊高症，术前相对血容量不足，术后回心血量大，警惕肺水肿，积极利尿治疗。
3.13:40患者自己过床，突然出现血氧降低，考虑肺栓塞。如果从12:55—13:40有发现自主呼吸空气可维持血氧，轻微移动氧耗的增加不会导致血氧的明显降低。影像学检查可看到3级支气管的塞子，有时肺栓塞表现为轻微不适及血氧的降低。
4.血气分析考虑肺交换的问题，比如肺不张、肺水肿等，PH:7.268，考虑可能还存在阴离子间隙增高，可能是乳酸，可能是肾的问题，需要对症处理。患者入室时吸空气可达99%，16:50出室时吸氧达98%，建议影像支持，排除需治疗的肺水肿和肺栓塞。
顺便分析下围麻醉期管理中的问题：①乌拉地尔既是中枢性也是外周性降压药，产科术前一般也给过降压药，需综合考虑是否需要使用。②全麻镇静镇痛和肌松，诱导时予氯胺酮是镇痛的意义吗？药物选择与剂量需要思考。③产妇存在气道水肿的可能，困难插管多见，选ID6.5mm管，保证一次插管成功，完全没有异议，气道压的高低是可控的。④患者术前呼吸功能评级可，又是短小手术，术中并不是吸入纯氧，麻醉恢复期能清醒配合呼吸的情况下，膨肺不一定需要，需要的话最好在深麻醉下，避免负压性肺水肿。⑤相比芬太尼/瑞芬，地佐辛镇痛效果可，对呼吸影响相对较小，全麻后有镇静药的残余作用，药物相互作用，拔管时要特别注意。⑥妊高症血压控制不理想的患者术中建议有创动脉监测，插管时一过性的刺激非常有可能导致脑血管意外，产科使用欣母沛也是高风险。
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ciger：
气道压力33 cmH
2
O对于如此肥胖的病人来说可以接受，但要
排除
一些其他因素，比如导管位置有没有过深、导管有没有扭转、气管导管是不是太细等等。处理的话可以将吸呼比适当调大，病人稍头高脚低位，再根据CO
2
波形图看看患者呼吸道的情况，有没有阻塞性的因素在
。
术后患者脉氧低还要考虑患者肺功能有没有受损，要
排除
肌松药有无残留
以及
阿片
类
药物的延迟性呼吸抑制
。
因为患者BMI
50kg/m
2
，是个病态肥胖患者，氧储备少，稍微不吸氧或者氧流量低就会迅速出现低氧血症，术中应采取肺保护性通气，术后应常规吸氧，直至患者完全清醒
。
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醉最麻：
剖腹产我们常规打腰麻，成功率高，损伤小，速度快，肌松效果好。对于剖宫产必须实施全身麻醉，既往有很多教授都有详细学习课件，本人做过几个心衰无法行椎管内麻醉的，选择诱导药物为：氯胺酮+司可林+吸入麻醉药或少量丙泊酚。在本例病例中基本类似，但是所用氯胺酮剂量过少，肌松剂量过大。对于子痫患者用氯胺酮是否合适，我没有应用经验。但是以我的判断1mg/kg的剂量再辅助吸入或者丙泊酚可以进行麻醉诱导，但其对于循环的影响可能并不会很大，所以很多人在质疑氯胺酮的应用是否合理性，而我不觉得有何不妥，反而认为剖宫产患者用氯胺酮镇痛效果好，对新生儿无明显呼吸抑制作用，更具有安全性。
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phxiu：
显然是一个
高危
产妇，极端肥胖本身就会影响呼吸功能，妊高症也有肺水肿等危险。全麻的选择有点草率
，
这种产妇最佳方案是硬膜外麻醉，既可以防止全麻的呼吸抑制，又可以防止腰麻引起循环崩溃难以处置的危险
，
时间上也更从容。穿刺困难，可采取一些技术改进。目前国内少有长针，是一个大缺陷，各家医院应常规备。采用一般的硬膜外针头，可以采取助手协助压迫脂肪下凹，经棘上韧带旁进针比穿过韧带要更容易进入到更深的深度。具体技术:用硬膜外针头深入到脊柱棘上韧带处，针尖触摸寻找到脊柱后正中线，沿着棘上韧带的右侧边缘刺入，稍向左侧斜进针，同时助手压迫穿此处皮肤固定不动。操作者慢慢进针，直至到达硬膜外腔，固定针头保持不动，助手
送入硬膜外导管
。我们遇到的类似产妇，都采取这种技术成功。
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杏林仙：
1.麻醉前血压170/105mmHg，我个人不建议给予乌拉地尔降压。因为我们目前所用的大多数全麻药都有一定的心血管抑制作用，诱导后血压自然会得到控制。
2. 诱导用药既然使用了丙泊酚，没有必要再使用氯胺酮（而且氯胺酮有正性加压效应）；又加用七氟醚，有让麻醉用药复杂化的嫌疑。
3. 插管后出现低氧血症（SpO2:88%）和高气道压（气道峰压33cmH2O），考虑导管插入过深，处理：①调整气管导管深度为21cm（门齿处），继续纯氧机械通气（潮气量450ml，呼吸频率12次／min）；②1分钟后如效果不好，可再次置入视频喉镜调整气管导管位置。
4. 断脐带后，我会继续吸入七氟醚并持续泵注瑞芬太尼维持麻醉。楼主此时停用七氟醚改用“芬太尼0.2mg+异丙酚”维持麻醉，不太合适，有可能影响到术后苏醒。
5. 缝合前鞘前再次给予芬太尼0.05mg，在术毕又给予地佐辛，而手术时间不长（11:37—12:32）。这种给药方案会进一步影响麻醉苏醒。
6. “撤面罩，脉搏氧饱和度一分钟内下降至86%”，说明患者自主呼吸难以满足自身氧合的需要。此时的处理应该是：继续纯氧加压辅助呼吸，直到自主呼吸吸氧条件下脉搏氧饱和度为100%，并且意识完全恢复，对张口、伸舌、抬头、咳嗽等指令有正确应答。
