专访|Dr.Dasari：IDEA临床试验结果的与DMMR患者的治疗

Dr.Dasari：IDEA临床试验是一项总结了世界范围内6项临床试验数据的汇总分析，所有试验都在探讨，对于Ⅲ期结肠癌切除术后患者，辅助化疗联合奥沙利铂3个月和辅助化疗联合奥沙利铂6个月是否是非劣效性的？最终分析了12800名患者的数据，主要研究终点是3年无病生存率，而试验结果没有达到要求，即和6个月辅助化疗相比，3个月辅助化疗不是非劣效的。研究人员对试验数据进一步分析，将患者分成两组：低危组，患者为T1~3N0~1期，有将近60%的患者在这一组，3个月的辅助化疗与6个月相比是非劣效的。另外40%的患者组成高危组，患者为T4或N2期，3个月辅助化疗是不如6个月辅助化疗的。随后的讨论中专家一致认为，可能对于低危患者3个月的辅助化疗应该是足够的，而对于高危患者应该接受6个月的辅助化疗。我们应该如何在临床实践中运用这一数据结论？我认为，我会给我的患者呈现出这一数据，一起讨论，根据患者的情况制定治疗方案。如果是一名老年患者，有许多基础疾病，可能会做3个月辅助化疗就停止。如果是一名年轻的患者，没什么基础疾病，我会和患者讨论持续应用6个月辅助化疗的可能性，可能会在3个月后停用奥沙利铂以避免它的神经病变而继续应用氟尿嘧啶，这取决于临床情况和患者意愿。

Dr.Dasari：许多专家，包括参与编写指南的专家都认为，这一结果足以写入指南。但就如你指出的，这一结果还有一些令人担忧的方面。例如，我们只掌握6个试验中3个试验的数据，在会议中已经指出了。有些试验随访的时间刚超过3年。我们在会议中没有讨论但在文章中指出的还有，对辅助化疗效果似乎优于氟尿嘧啶为基础化疗的结果没有明确的解释。必须记住这些，因为有时通过事后亚组分析可能会证实为假阳性。考虑到这些局限性，我认为这是目前能得到的最好的结果，我们必须小心处理这些数据，尽量做到最好。

Dr.Dasari：关于DMMR或MSI高的肿瘤，众所周知，有约15%的结肠肿瘤患者存在DMMR，对于不同分期是不完全相同的，至于Ⅱ期结肠癌，有大约20%~25%存在DMMR，Ⅲ期患者则为10%~15%，Ⅳ期为3%~5%。我认为，对于存在DMMR或MSI高的肿瘤患者，进展到Ⅳ期或术后出现肿瘤复发的风险很低。通过其它回顾性研究和指南我们知道，存在DMMR的肿瘤患者在手术后不应该仅接受氟尿嘧啶单药治疗，应该接受联合奥沙利铂的治疗。对于MSI高的结肠肿瘤患者，如果我们将其分为低危和高危，首先一个问题是我们根据什么标准来将他们分组，规范标准是组织分化差、T4期肿瘤、淋巴血管侵犯、周围神经浸润、局部穿孔等，其中前3项可能是最强的预后因素。对于MSI高的肿瘤，组织分化差不应该被认为是阴性预后因素，因为许多这类肿瘤都是组织分化差的。所以剩下给我们的是T4期肿瘤和淋巴血管侵犯，我希望这样的患者不会有太多。在和这样的Ⅲ期肿瘤患者讨论后，因为Ⅲ期MSI高的肿瘤患者预后因素明显低于Ⅱ期患者，所以所有Ⅲ期的肿瘤患者，即使MSI高，也都应该接受化疗。这就给我们留下T4期MSI高的肿瘤患者，虽然这类患者目前并不占多数。从最新数据库中的汇总分析来看，在1400名MSI高的患者中，仅有10%是T4期患者，这里包括Ⅱ期和Ⅲ期的患者。从其它的研究中我们得知，这些患者的预后要优于微卫星稳定T4期的患者。微卫星稳定的T3期患者在这些方面也是类似的，这是源于小规模前瞻性研究的结果。最坏的情况下，我估计5年的复发率约为15%~20%。如果联合化疗，可能会有一定程度的改善。所以我认为这是需要跟患者讨论的内容。对于这类患者，我个人的观点是，跟患者进行讨论，如果他同意接受辅助化疗，可能会先做3个月，然后重新评价其耐受情况、总的一般情况，可能停止化疗，或继续完成6个月的化疗。多数患者仅完成3个月的化疗。必须牢记很重要的一点就是，很多MSI高的肿瘤患者是不知情的，他们很少跟人交谈。