【TISC2017】更新概念，正确认识因颈椎压迫血管而发生的头晕头痛——上海仁济医院李焰生教授专访

临床实践中很多患者会因颈椎压迫血管而发生头晕头痛，颈椎CT、磁共振检查会发现有骨质增生，血管造影、CTA等检查发现，一侧椎动脉狭窄或先天发育不良，医生想当然认为颈椎骨质增生，压迫了椎动脉，因为脑中的前庭神经核对缺血敏感，因此就会产生缺血，这是十九世纪六七十年代国际上的一些观念。但近年来的医学进步发现，这只是一种假说，实际上并无真正科学的临床证据支持。一侧的骨质增生压迫一侧的椎动脉整个脑干就会缺血吗？大家知道，颅底有Willis环，只要Willis环良好就不会有症状。因此，并不是压迫椎动脉就一定会缺血。此外，有无证据证明，仅仅是因为前庭核的缺血敏感，缺血产生头晕？后来的研究发现并非如此。这里面主要有两个问题，第一，早期认为颈部的血管与头晕引起有关，现在看来并非如此。颈部问题引起的头晕早期被称为“颈性眩晕”，目前这种概念已被淘汰。现在国际上认为的“颈性眩晕”，主要是指高位颈髓的损伤，比如交通事故后产生的挥鞭样损伤、高颈位的关节软组织的一些损伤，引起两侧的深感觉的不一致，这种因为深感觉障碍不对称产生的眩晕或头晕的感觉，是国际上认可的经典的“颈性眩晕”。第二，椎动脉受压，现在已经被称为“bow hunter综合征”或“bow hunter卒中”。

研究发现，发生椎动脉受压出现症状大概有几个条件：患者一般颅底Willis环不开通或侧支循环不好，比如两侧的后交通没有开放，再有一侧是优势动脉，换言之，一根椎动脉支配整个椎底动脉系统，这种情况下，如果有椎动脉V1段的纤维束的压迫，V2段在骨管中骨椎的压迫，或在V3段因为纤维带的各种原因引起，可能会产生症状。bow hunter综合征很少见。迄今为止，2015年总结的文献显示大概全世界从1955年开始到现在也就100多例，很多大型医院一年只能诊断1~2例。诊断时需注意：首先，患者存在侧支循环差，颅底willis环发育不好；其次，存在一侧优势椎动脉；再次，转颈做试验（比如转颈做多普勒超声检查或血管造影）发现有受压，同时出现症状即可诊断bow hunter综合征。bow hunter综合征是一种少见情况，而且多数表现不仅仅是头晕，其更多的是有意识障碍，视觉模糊等。有些研究已经发现，真正缺血引起头晕的原因不是前庭核对缺血敏感，而是迷路对缺血敏感。

总的来说，bow hunter综合征虽少见但确实存在，不要将其与通常颈部的深感觉障碍产生的头晕相混淆。今年3月份李焰生教授在《中华内科杂志》发表的一篇文章就要求大家不要再用“颈性眩晕”这种陈旧的诊断概念了。我们应该进一步分析，是深感觉障碍就按深感觉障碍诊断来治疗，如果是bow hunter综合征，就将其考虑为一种特殊类型的卒中。

随着影像学研究技术的发展，人类对很多疾病的研究已经得到飞速发展，脑小血管病过去几乎不被认识，有了影像学以后才会被认识。现在发现，脑小血管病非常多见，比如，大概所有的卒中中20%由脑小血管病引起，所有的痴呆中大约40%由脑小血管病引起，脑小血管病会增加3倍卒中风险，增加2倍痴呆风险。这是一个非常常见且非常重要的疾病，只是因为过去的技术不够先进，很多脑小血管病难以诊断，因此其研究起步很晚很少。迄今为止，关于脑小血管病如何预防和治疗的研究非常少，国际上唯一一项专门针对脑小血管病的研究是SPS3研究，即皮质下小缺血性卒中二级预防的研究。该研究结果显示，血压目标值130~140 mm Hg者与<130 mm Hg者相比，后者的出血性卒中的风险明显下降，可见对于脑小血管病患者，最重要的是要控制高血压，无论是中国还是国际上关于卒中的二级预防的降压推荐中，都要求对脑小血管病患者对血压进一步严格控制，控制收缩压在130 mm Hg以下。

此外，他汀、阿司匹林、氯吡格雷或其他抗血小板治疗在脑小血管病中的研究很少。随着分子影像技术的发展和提高，已经发现很多痴呆患者都有脑小血管病。目前全球针对脑小血管病患者的卒中预防和痴呆预防都开展了很多研究，这些研究正在进行中，有待研究结果公布。毫无疑问，重视脑小血管病对于一个老龄化的社会来说具有非常重要的意义。