作者 | 邓乔健、张晓彤
来源 |
同语轩
原标题 | 美国医生如何自由执业及医生集团
医生自由执业是大陆医疗界近年的热门话题。每当有什么事情，无论是回扣，医改，医闹，还是前几天的号贩子袭医，都会有人讨论：医生自由执业会不会是解决问题的一剂良方？
经常被国内朋友问倒，都是貌似很简单的问题，比如“美国医生都是自由执业吗？”我不太明白：“怎样定义自由执业呢”？很多时候问的人都不清楚。
如果自由执业是指医生可以选择自己行医的地点和方式并且来去自由，可以说美国医生都是这样的。如果是指医生自己或合伙开诊所，没有雇佣关系，很多医生并不是这样的。
美国医生是一个比较特殊的群体。进入门槛高，培训时间长，收入高压力大都是广为人知的事实。除此之外，作为一个群体，还有很重要的两点：
独立性和均质化。
我的一位导师曾经说过，无论在哪里接受培训，无论空降到哪个医院，一个完成训练的医生都应该有能力在两个星期内独立工作，独挡一面。的确，很多初出茅庐的医生，找到第一份工作，几天的时间熟悉环境，办理手续，紧接着就是真正的独立行医了。
所谓独立行医，是指独立并且完全对自己的病人负责。当然，必要的支持和指导还是有的，但没人替你做决定，更没人替你担责任。
独立性的背后，是美国医疗的均质化，包括医生培训的相对同质和医疗资源分配的相对均衡。
这样的独立性和均质化，是医生自主自由的基础。当然还有很多其它条件。自由执业的背后有专业培训，有行医规范，有法律监管，有医疗保险，甚至还有文化和传统做基础。
我们来看看美国医生到底是如何自由执业？
2015年，美国3.2亿人口中，共有104万名注册医生，其中从事临床一线诊疗工作的医生大约有81万。
从大的行医类型划分，7.2%的医生直接受雇于各类医院，17.1%的医生采用传统的个人独立行医模式(私人诊所),其余的则是以医生合伙人/互联体/集团/公司的形式行医(见下图)：
最新的数据来自2016年的美国医生调查，近18,000名医生参加了调查。大趋势是越来越多的医生有独立执业转向受雇于医院或者医生集团。我们比较一下2012年，2014年和2016年的数据。
医生中拥有诊所或者是诊所合伙人的比例从2012年的
48.5%
下降到2014年的
34.6%
下降到2016年的
32.7%
。受雇于医院或医生集团的人数比例则从2012年的
43.7%
上升到2016年的
57.9%
。
医院雇员(Hospital Employed Physicians）
这类医生大多是受雇于大学医学院附属医院或不同类型的公立医院(如退伍兵医院，军队医院，服务低收入民众的其他公立医院等)。一般私立医院很少雇用全职医生。
这些医生为医院雇员，和医院其他员工一样领取固定的薪水和奖金，享受医院提供的休假，保险，退休，行医保险等各种福利待遇。
工作时间和收入相对稳定，容易预测和计划自己的职业前景。
如果是在学术性的教学医院，在行医的同时，医生们要参与教学或科研活动，并有充足的学习交流机会，可以获得教授职称，满足自己掌握和引领学科新进展的愿望。但是，
作为雇员，这些医生要有团队合作精神，必须接受和遵循医院的各项管理制度。
在行医过程中也要服从医院大局，做出一些个人妥协。有保障，但收入也相对低一些。虽然全职受雇于医院，但在个人时间这些医生是可以从事其他医疗行为并获得报酬的。当然前提是不能影响医院的正常工作。
个体行医(Solo Practice)
顾名思义，如同国内的个体户，这种私人诊所只有一个医生，没有伙伴，也不存在和任何其它机构的隶属关系。
这种独立自主的行医模式曾经是美国医生中的主流，虽然仍受到不少医生的喜爱，但是却呈下降趋势。
个体行医的特点是规模小，人员少，病人来源也相对集中(诊所附近)。个体行医的优点是医生享有高度的独立性，可以根据自己的意愿来设计，发展和经营诊所，也容易形成长期，密切的医患关系和医护关系。但是另一方面，
个体行医者要完全扛起诊所生存的重担。
这重担不光是医疗方面的，也有经济和经营方面的。个体行医者需要自行和各个保险公司去谈判签订合同，要确保病历的完整，规范以及保存，在经营上要符合有关法规和要求。另外还要拥有或租用诊所及设备，雇用护士，医生助理，前台等人员，购买行医保险和其他保险等。个人休假或健康状况不佳时，收入就会减少。这些都是财务上的风险。
对那些个体行医的医生来说，行医地点的选择非常重要，往往决定成功与否。一般而言，郊区或者农村比较适合个体行医，因为这些地区医生和其他医疗资源比较缺乏，没有竞争压力。同时这些地区的医院为了增加其住院病人的来源，也会为这些个体行医者提供经济上或资源上(如场地，医疗设备或电子病历)的协助。
医生组织/合伙人/集团
医生组织也可以称为医生合伙人，独立医生联合体，医生集团/公司等等。美国的医生组织很难用一个词来形容。一般理解为“两个或以上医生以伙伴，合同，或公司的形式，通过共享场地设备，辅助人员和其他资源来行医的法律实体”。除了个人开业或直接受雇于公立医院/医保等医疗机构外，大多数医生都是作为医生组织的一员来行医的。很多医生还可能隶属于多个不同的医生集团。
这种形式是在个体行医的大原则下，由几个医生一起以合伙人形式来互利互助。常见于有亲属关系的医生之间。在这种形式下，
大家在同一场地行医，但每个参与医生仍然保持自己在法律上的独立性，拥有自己的病人和财务。
他们会根据事先商定好的协议，来分担共用场地，设备，辅助人员和其它有关开支，剩下的归自己。如果参与医生能够友好相处，互谅互让，医生合伙人形式既保证了每个医生的独立性，又可以分摊花费，提高效率，必要时(如休假，生病)还可以暂时互相代为服务病人。这种模式成功的关键是找到合适的伙伴。
根据医生和医生组织的关系，目前美国的医生组织大概可分为三种类型：开放式(open)，封闭式(closed)和混合式(mixed）。
