为什么治疗乳腺癌方法简单反而获益更多？

患有乳腺癌的妇女长期以来一直面临着对于最佳治疗方案选择的难题。

一个特别令人关注的问题是许多乳腺癌患者在手术后六周接受每日放射治疗。这种形式的治疗，也被称为常规分割外照射，通常被推荐用于大多数接受保乳治疗的妇女。目的是清除体内残存的癌细胞，而这些细胞是外科医生的工具无法去除的。

然而，放射治疗对于病人和社会来说是费用昂贵且费时，另外还存在一些远期心脏病等合并症的风险。

现在对于这种传统的治疗方式已经有了一些新的尝试，例如缩短放疗时长由六周至三周，或者在进行乳房手术切除时在手术室给予单次的照射剂量。

短程放疗意味着更加方便，或许副作用更小以及较少的花费。术中单次放疗比起多周的放疗花费要便宜的多，但与局部复发风险稍有增加。那么病人和医生应该选择哪种选择呢？

最近发表在《美国国家癌症研究所杂志》上的一篇论文中，我们提出了我们的观点。我们通过计算机模型表明有这样一个既对女性好也能够为医保系统每年节省1亿美元的方法。

问题及可能的解决办法

几十年来，乳腺癌被认为是一个可怕的敌人，无论是医生还是病人都想用尽一切办法来消灭它。

这包括激进的霍尔斯特德乳房切除术，往往把胸部肌肉连着乳腺组织一同切除，造成不可逆的创伤。

这还包括长时间的放射治疗，有时长达七周（称为常规分次放射治疗），手术后每个星期的周一至周五放疗。这种放疗形式给很多妇女造成了不小的经济代价，也给那些远离放疗中心的人带来了困难。

近年来，医生们不断研究新的乳腺癌治疗方法。以往的Halsted根治术已经被目前可以在门诊进行的新术式所替代。另外放疗的方式也发生了改变，通过精密的仪器设备避免了不必要的心、肺损伤。

更好的设备也开始允许研究人员寻找缩短治疗的方法。如大分割放疗，这样部分乳腺癌患者可以接受短程的放疗方式。

替代传统的治疗方法以及大分割放疗的是术中针对瘤床进行的单次放疗即术中放疗，这就意味着可以再手术间进行这项操作。

临床医生总是面临两难境地：哪种治疗对我的病人最合适？同样，病人可以问他们的临床医生，“什么对我最合适？”“而且，如果两种疗法都同样有效，那么价格是否有可能指导决策？” 

多个随机试验表明，3-4周的短程大分割的全乳腺放射治疗与6到8周的长程疗效相当。事实上，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也将大分割短程放疗作为优选的推荐方法。

尽管如此，美国医生并没有广泛采用新的策略。造成这种情况的原因是多种多样的，包括向私人从业人员传播新的新的研究成果以及一些相应的财务奖励需要一个较长的过程。另外就是当前的医疗费补偿构架仍然是长程分割放疗补偿要多一些，这也可能是到这种方法临床采用速度奇慢的原因。

哪些因素会加剧这种两难的境况？

一些临床试验将长程放疗、短程放疗以及术中放疗方案进行了比较。几个大型随机试验将6-8周的长程方案与3-4周的短程方案进行了对比，得出的结论是两种治疗方法在癌症控制方面是等效的。在一项随机对照试验发现，短程放疗与长程放疗相比，发生急性毒性反应的风险要低。另外几项随机试验比较常规的分次放射治疗与术中单次放疗，结论显示术中单次放疗要更加方便，仅在控制肿瘤复发方面稍差一些。

然而，截至目前尚没有一个单项试验将三种放疗首段进行对比研究。另一个难题是，临床试验通常随访病人5至10年，而不是一辈子。这就留下了一个重要的问题：我们如何知道哪种治疗方法对患者终身有益？

我们的研究

为了解决这个难题，我们使用了计算机建模和成本效益分析。

在我们的研究中，我们的跨学科研究小组试图找出最有效的放射疗法——即诊断为早期乳腺癌的妇女提供最有价值的放疗方法。

我们在计算机中模拟一个患有早起乳腺癌的妇女，根据肿瘤治疗指南，该妇女首先接受了手术切除。

接下来是不确定的因素。再假设这名妇女分别接受了常规的全乳房放疗，大分割放疗或术中放疗。

我们从几个临床试验数据库定义的疗效和副作用的数据，生活质量的改善或恶化，不便（不能旅行、短期的工资损失、旅行成本）和未来的后果，包括可能的癌症复发或者转移。

在我们的模拟中，我们跟踪这些假设的女性的一生，以确定哪种治疗策略最有价值，或者成本效益高。

经过大量的验证，我们发现大分割放疗几乎在所有的情况下都是最有价值的治疗方式。它不仅提高了生活质量，而且不危及生存（增加了四个月的生命，改善了生活质量），也为每个病人节省了近3500美元。

我们还了解到，术中放疗可能更适合老年妇女、远离辐射设施地区的妇女。

这是共赢！大分割放疗能够为社会节省医疗成本，也能使病人从治疗中获益最大。

关键点

我们的分析研究表明，传统的分次辐射（妇女接受辐射超过六周）是不符合成本效益的，不应作为医生或病人的选择。我们的研究是第一个使用最新的数据来评估这个问题的。

单剂量的术中放射治疗，尽管更方便，更便宜，但与癌症复发率更高有关。在这些患者一生中，术中放疗患者相比于大分割放疗患者在复发以后的花费会更大。术中放疗可能是生活在不易获得卫生服务的地区老年妇女的一种选择。短程的大分割放疗是低花费和提高生活质量的基本！

随着医疗费用的增加和人口的老龄化，我们开始越来越多地集中精力寻找更便宜、更有效的治疗方法。我们发现，在这种情况下使用最佳战略有可能改善健康结果，每年至少节省1亿美元。

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