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除了中医药 甘肃医改答卷加分项还真不少

健康界  · 公众号  · 医学  · 2017-05-16 21:57

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摘要

向来被冠以中医药特色的甘肃医改,交出的“因地制宜”型医改答卷,或将成为中西部地区的改革模板。

来源:健康界 作者:马晓蓓


作为经济欠发达省份,甘肃省多年经济指标低于全国平均水平,但平均住院费和门诊费却连续三年保持全国最低;并未列入11个综合医改试点省份,却在国家顶层设计上做出创新举措……向来被冠以中医药特色的甘肃医改,其实并不简单。


4月10日,甘肃省庆阳市城乡居民健康保障局正式组建。这项医保整合的突破性动作,让日前对甘肃医改进行调研的国家卫计委专家们眼前一亮,而甘肃交出的“因地制宜”型医改答卷,或将成为中西部地区的改革模板。


分级分工分病种+医保杠杆 撬动分级诊疗

用“医保杠杆”倒逼分级诊疗,旨在通过差异化收费与报销标准,引导患者根据病情轻重缓急,在基层医院与大医院之间分流就诊,是多数地区推动分级诊疗落地的举措,而甘肃省卫计委主任郭玉芬则认为医保是杠杆,但不是全部。


甘肃省通过“分级分工分病种+医保杠杆撬动”,全面推开城乡居民分级诊疗工作,引导患者有序就医。


所谓“分级分工分病种”,是指省市级(三级)医院负责50+n种疑难危重疾病的救治和教学、科研等工作;县区级(二级)医院开展250+n种常见病多发病的诊治,而乡镇卫生院(一级)负责区域内公共卫生服务和基本医疗服务,开展50+n种一般疾病的诊治。


为了发挥医保杆杠撬动作用,甘肃省规定,“对病情简单、无复杂并发症等情况患者直接到省市级大医院就医的,降低报销比例或不予报销”。“如果病人该在乡里看病的却去了县里,就只能报销50%。”郭玉芬举例道,“比如说阑尾炎,在乡上看是2000元,在县上看是5000元,就只按照2000元的50%报销。”同时,医疗机构上转签约的诊疗病种,将被扣除一定数额的医保费用;上级医院接诊下级医院签约的病种也将扣除一定的医保资金。


“不予报销”“扣医院钱”双管齐下,将患者“强行”留在县级和乡级医院,郭玉芬认为甘肃省分级诊疗政策看似“过火”,但其实暗藏玄机。“基层医疗机构的病种,是通过新农合平台筛查并经过专家评估后确定的。自签定协议后开始实施,如果基层没有能力诊治该病种是不签定协议的。”郭玉芬进一步解释道,分级诊疗病种实行动态管理,通过限期达到诊疗的病种数,倒逼基层主动提高服务能力。“次年评估的时候,基层医疗机构要在病种数上有所提升,县级要提升10个病种以上,乡级提升5个病种数以上,达到诊治能力才能签定协议,并相应调整医保政策。”


此外,甘肃省采取以农合基金为杠杆,促进优质医疗资源下沉,就医新秩序正在逐步建立。数据显示,2016年甘肃省县外就诊率为15.45%,同比2013年下降了9.63个百分点;住院患者实际补偿比例为66.7%,同比2013年实施分级诊疗前的58.36%提高了8.34个百分点。


政策制定与经办主体分离 医保调整属全国首创

福建省医保体制改革一直以来被视为走在全国医改前列。2016年成立的省医疗保障管理委员会,将各部门涉及医保的职能进行归拢,牵动“三医”联动。但中国卫生经济学会副秘书长、研究员应亚珍认为,“福建医保委的单位编制还没有完全落定,而甘肃在全省范围内确定了医保政策制定和经办主体的分离,这样的体制调整在全国属首创。”


据了解,甘肃省已经完成了整合省一级城乡居民医疗保险制度中涉及的职责、机构编制调整工作,由省医改办牵头,会同人社、财政等部门制定政策,人社部门负责基金管理和业务经办,并在甘肃省社会事业管理局增设城乡居民医疗保险经办处,主要承担城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险政策的执行落实和经办服务管理。“这是医保制度整合迈出的实质性步伐。”国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心副主任代涛评价道。


而庆阳市成立了正县级建制、市政府直属的市城乡居民健康保障局,将城镇职工医保、居民医保、生育保险、新农合、药品采购、医疗服务价格管理、医保基金、民政医疗救助、生育基金预决算等职责予以整合。对此,应亚珍认为,庆阳的医保整合模式“至少在降低行政协调成本上将显示优势”,并有利于推进和深化“三医联动”。


在解决重大疾病患者和困难群众就医方面,甘肃省积极探索健康扶贫与医保政策相结合。自2017年4月1日起,在原有政策基础上,甘肃省增加了重大疾病患者费用再报销政策,“省级医院医治50个疑难疾病,所有病人实行先看病后付费,”据郭玉芬介绍,对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分(不含3万元),大病保险再次按比例分段报销,“最低报销80%以上,最高可以报销98%,上不封顶。”


多点执业与精准帮扶 强基层新思路

经济社会发展现状,决定了甘肃省优质医疗不足的基本现实问题。如何切实提升基层服务能力,对于财政实力并不雄厚的甘肃省而言,“砸钱”显然不是解决问题的办法,医师多点执业和一对一帮扶成为甘肃省卫计委的解题思路。


“我们卫生院10名科主任与甘肃省人民医院的科主任是协同工作关系,临床中遇到任何问题他们之间可以通电话。”榆中县和平中心卫生院医务科主任柏灵才介绍,除了省人民医院作为协作单位提供技术支持,兰州市第二人民医院也在该卫生院进行医师多点执业。


得益于甘肃省多点执业帮扶政策,“省市级专家下到县级,县级专家下到乡级工作,下去以后进行补偿,诊疗费和手术费都有补偿。”郭玉芬解释道,“比如一个专家在省级医院诊疗费拿6块钱,到县级医院就能拿30块钱,而在县级医院开展手术就会得到1500~2000元不等的补偿,补偿金从县级医院的医保结余资金中按规定支付。”


而医保结余资金对于基层医疗机构而言,还可以购买远程医疗服务。以榆中县和平中心卫生院为例,当出现超出卫生院诊疗能力的疾病患者时,卫生院会向省人民医院预约远程医疗服务,“55元/人次的费用由医院医保结余资金进行支付。”据柏灵才介绍,自远程医疗协作开通1年多来,共计开展了10次。同样,甘肃省妇幼保健院自筹资金建立了“甘肃省妇幼健康远程网络服务系统”,除了开展远程急重症抢救指导及疑难病例会诊外,还在2016年针对基层医疗机构进行远程培训64起,累计培训7438人次。


但通过现场调研,国家卫计委体改司副司长庄宁认为,甘肃省医疗信息化和远程医疗的应用“还不够好”。“甘肃省东西蜿蜒1600多公里,北京到兰州直线距离是1300多公里,如果我们不把现代化的手段引进来,让最优质的医疗资源发挥最大作用,扩大覆盖的半径及辐射范围,那老百姓在‘看病难’‘看病贵’的基础上还会增加一个看病远,所以在强基层上要把信息化着力打造好。”


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