用“医保杠杆”倒逼分级诊疗,旨在通过差异化收费与报销标准,引导患者根据病情轻重缓急,在基层医院与大医院之间分流就诊,是多数地区推动分级诊疗落地的举措,而甘肃省卫计委主任郭玉芬则认为医保是杠杆,但不是全部。
甘肃省通过“分级分工分病种+医保杠杆撬动”,全面推开城乡居民分级诊疗工作,引导患者有序就医。
所谓“分级分工分病种”,是指省市级(三级)医院负责50+n种疑难危重疾病的救治和教学、科研等工作;县区级(二级)医院开展250+n种常见病多发病的诊治,而乡镇卫生院(一级)负责区域内公共卫生服务和基本医疗服务,开展50+n种一般疾病的诊治。
为了发挥医保杆杠撬动作用,甘肃省规定,“对病情简单、无复杂并发症等情况患者直接到省市级大医院就医的,降低报销比例或不予报销”。“如果病人该在乡里看病的却去了县里,就只能报销50%。”郭玉芬举例道,“比如说阑尾炎,在乡上看是2000元,在县上看是5000元,就只按照2000元的50%报销。”同时,医疗机构上转签约的诊疗病种,将被扣除一定数额的医保费用;上级医院接诊下级医院签约的病种也将扣除一定的医保资金。
“不予报销”“扣医院钱”双管齐下,将患者“强行”留在县级和乡级医院,郭玉芬认为甘肃省分级诊疗政策看似“过火”,但其实暗藏玄机。“基层医疗机构的病种,是通过新农合平台筛查并经过专家评估后确定的。自签定协议后开始实施,如果基层没有能力诊治该病种是不签定协议的。”郭玉芬进一步解释道,分级诊疗病种实行动态管理,通过限期达到诊疗的病种数,倒逼基层主动提高服务能力。“次年评估的时候,基层医疗机构要在病种数上有所提升,县级要提升10个病种以上,乡级提升5个病种数以上,达到诊治能力才能签定协议,并相应调整医保政策。”
此外,甘肃省采取以农合基金为杠杆,促进优质医疗资源下沉,就医新秩序正在逐步建立。数据显示,2016年甘肃省县外就诊率为15.45%,同比2013年下降了9.63个百分点;住院患者实际补偿比例为66.7%,同比2013年实施分级诊疗前的58.36%提高了8.34个百分点。