PCI or 最佳药物治疗，冠脉发现易损斑块怎么选？

心血管时间 · 公众号 · · 2024-05-27 14:38

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易损斑块

富含脂质且有薄帽型纤维动脉粥样硬化冠状动脉病变（称为易损斑块）的破裂和血栓形成是急性冠状动脉综合征（ACS）和心源性猝死的最常见原因 ^{[1, 2]} 。

易损斑块在血管造影术中通常表现为轻度斑块，在血流动力学评估中通常不限流，也就是说冠状动脉狭窄程度不严重 ^[3, 4] 。但可以通过血管内成像确定为薄帽型纤维动脉粥样硬化斑块，其包含一个大斑块和一个富含脂质的坏死核心，该核心通过一个薄纤维帽与管腔隔开 ^[5-7] 。

前瞻性研究表明，与没有这些易损特征的斑块相比，成像检测到的易损斑块会增加主要不良心脏事件（MACE，包括心肌梗死、心源性猝死和心力衰竭）的风险 ^{[5, 6, 8]} 。当前临床指南建议仅对血流动力学限流或已导致 ACS 的冠状动脉病变进行经皮冠状动脉介入（PCI）血运重建 ^[9-11] 。因此，无论是血运重建还是非限流（即非缺血性）易损斑块的安全性和有效性尚不确定。

PCI or 最佳药物治疗

从理论上讲，PCI 可以封闭和钝化易破裂的斑块，从而有可能降低急性冠状动脉事件的风险 ^[12-15] 。

一项单一的随机试验表明，对易破裂斑块进行 PCI 治疗可以在 2 年后安全地扩大冠状动脉管腔并增厚纤维帽，但这项研究不支持临床结果 ^[15] 。

新近发表一项研究评估了预防性 PCI 对冠状动脉内成像发现的冠状动脉狭窄不严重、无心肌缺血、高风险、易破裂斑块患者的 MACE 事件的影响 ^[16] 。

PREVENT 试验 ^[17]

研究设计

PREVENT 试验是一项多中心、开放标签、随机对照试验，在四个国家（韩国、日本、台湾和新西兰）的 15 家研究医院进行。通过冠状动脉内成像确定的年龄 ≥ 18 岁非限流（血流储备分数 > 0.80）易破裂的冠状动脉斑块患者被随机分配（1 : 1）接受 PCI 加最佳药物治疗或单独接受最佳药物治疗，根据糖尿病状态和非研究目标血管中 PCI 的表现进行分层。每年对所有入选患者进行随访，直到最后一名入选患者在随机分组后达到 2 年。

主要结局是心脏原因死亡、靶血管心肌梗死（MI）、缺血驱动的靶血管血运重建或不稳定或进行性心绞痛住院的综合结果，在意向治疗人群中评估为 2 年。

研究结果

1606 例被纳入并随机分配到 PCI 组（n = 803）或单独接受最佳药物治疗组（n = 803）。1177 例（73%）患者为男性，429 名（27%）患者为女性。 1 556 例（97%）患者完成了 2 年的主要结果评估随访（PCI 组 n = 780；最佳药物治疗组 n = 776）。

2 年时，主要转归发生在 PCI 组的 3 例（0.4%）患者和药物治疗组的 27 例（3.4%）患者中（绝对差异 -3.0 个百分点）。预防性 PCI 的效果在主要复合结果的每个组成部分都是定向一致的。

严重临床或不良事件在 PCI 组和药物治疗组之间没有差异：

2 年时，

两组患者死亡：4 例（0.5%）vs 10 例（1.3%）（绝对差异 -0.8 个百分点）；

两组心肌梗死：9 例（1.1%）vs 13 例（1.7%）（绝对差异 -0.5 个百分点）。

研究设计

在 PREVENT 试验中，与 2 年时因心脏原因、靶血管 MI、缺血驱动的靶血管血运重建或不稳定或进行性心绞痛住院的综合死亡风险相比，采用预防性 PCI 策略治疗易损斑块可降低综合死亡风险。这种差异是由综合结果中每个单独组成部分的减少引起的，并在整个 7 年的随访期内持续存在。预防性 PCI 还降低了全因死亡、所有 MI 或任何重复血运重建的复合患者风险。预防性 PCI 的治疗效果在多个预先指定的患者和解剖亚组中是一致的。

对于易损斑块，无论是冠状动脉狭窄严重还是不严重，心肌是否存在心肌缺血还是无心肌缺血，即使采用最佳的药物治疗，也有可能发生未来的不良心脏事件 ^{[1-6, 8, 18]} 。因此提出了预防性 PCI 的概念以钝化高危易损斑块 ^[12-15] ，其潜在的机制是在支架或支架上形成的新生内膜的量会在功能上增厚纤维帽，降低其破裂的风险。这一机制在之前的一项随机试验中得到了证明，在该试验中，与单独的最佳药物治疗相比，预防性 PCI 易损斑块在 2 年的随访中安全地扩大了冠状动脉管腔，降低了斑块的脂质含量，并使新生内膜增厚了约 210 μm ^[15] 。然而，之前的这项试验没有提供临床结果。 PREVENT 试验现在已经表明，与单独的最佳药物治疗相比，预防性 PCI 可以降低因含有易损斑块的血管引起的 2 年和长期重大心脏事件的风险。与单独的最佳药物治疗相比，预防性 PCI 也降低了所有不良事件的风险（以患者为导向的综合结果）。重要的是，两组患者都接受了最佳的药物治疗和严格的风险因素控制，达到了低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度。这些发现表明，对高危易损斑块的局部治疗可能会改善患者的预后，而不仅仅是最佳的药物治疗。

先前的研究表明，斑块负荷大、最小管腔面积小、脂质含量高和纤维帽薄都与未来病变特异性心脏事件有关，其风险随着不良特征的数量增加而增加 ^[5-7] 。在这项研究中，至少需要两个高风险特征，因为作者认为该标准将确定具有足够长期风险的病变，以证明局部治疗是合理的，并超过与预防性 PCI 相关的潜在程序风险。此外，支架或支架植入由血管内成像指导，以最大限度地减少与手术相关的并发症并优化长期结果 ^[19] 。这种做法可能会进一步提高预防性 PCI 的效果，而不仅仅是药物治疗。临床指南目前建议仅对冠状动脉狭窄 ≥ 75% 病变或导致 ACS 的病变进行 PCI ^[9-11] 。然而，研究表明，尽管进行了最佳的药物治疗，但心血管事件都是由易破裂的斑块引起的，无论这些斑块是否限流 ^{[3, 4, 6]} 。在这种情况下，PREVENT 试验的主要研究结果支持将 PCI 的适应症扩展到非限流、高风险的易破裂斑块。有利于 PCI 的主要终点危险曲线在 2 年的随访中出现分歧，此后平行。

有几种解释可能是这一观察结果的基础：首先，随着时间的推移，每组中可能会出现新的易损斑块，并在临床上表现出来，这有助于事件与预防性 PCI 组和对照组相同。其次，生物可吸收血管支架最初用于试验，直到制造商撤回，之后使用金属钴铬外翻金属支架。在接受治疗的人群中，钴铬依维莫司洗脱金属支架的预防性 PCI 的长期益处似乎比生物可吸收血管支架更大，因为在晚期（而非早期）随访期间，支架血栓形成和靶病变血运重建的发生率更高。在意向治疗分析中，这可能解释了 PCI 组中一些超过 2 年的晚期事件。相反，与单独药物治疗相比，接受钴铬依维莫司洗脱金属支架治疗的患者在 7 年的随访中，危险曲线继续扩散。然而，由于支架与支架的选择不是随机分配的，并且支架植入的最佳技术在试验过程中不断发展，这些结果应被视为产生假设 ^[20] 。然而，令人放心的是，使用钴铬外翻金属支架进行预防性 PCI 后的长期结果非常好，即使在 7 年的随访中，有利于预防性 PCI 的差异仍然显著。

一些研究人员认为，与识别未来斑块破裂风险的特定局灶性病变相比，易损斑块的存在可能是高危患者更好的生物标志物 ^[18] 。此外，斑块易损性可能是一种动态状态 —— 一些易损斑块可能会在没有事件的情况下稳定下来，而稳定的斑块可能会转变并在以后变得脆弱 —— 不同成熟度的斑块经常共存。当患者接受高强度他汀类药物治疗时，多达四分之三的易损斑块可能会演变成更稳定的表型 ^[21] ，这使针对易损斑块的局部预防性治疗的必要性（和有效性）受到质疑。尽管如此，这项研究显示，预防性 PCI 易损斑块比强化降脂治疗有显著益处。需要进一步的研究来评估预防性 PCI 与更有效的药物治疗（如 PCSK9 抑制剂）的作用。

研究结论

正在进行的研究也在探讨预防性经皮冠状动脉介入治疗在近期心肌梗死患者中的作用。总之，在 PREVENT 试验中，与单独的最佳药物治疗相比，预防性 PCI 加上最佳药物治疗可降低长期随访期间主要心脏不良事件的发生率。研究关键发现可能为预防性 PCI 对非低限高危易损斑块的潜在影响提供新的见解。

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题图 | 站酷海洛

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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