文献快报|符合静脉溶栓标准患者的直接机械取栓vs桥接治疗

机械取栓（MT）前进行tPA静脉溶栓是否必要已经成为近期的一个争论。对五大临床研究的汇总分析提示机械取栓的治疗效果在接受和未接受静脉溶栓的患者中没有差异。此外，一项针对SWIFT和STAR研究的汇总分析显示机械取栓前的静脉溶栓没有提供更多的获益。然而，在这些研究中，直接进行机械取栓的患者是不符合静脉溶栓指征或者存在静脉溶栓禁忌症的，他们临床结局不好的风险本来就更高。目前符合静脉溶栓标准患者的直接取栓数据非常少。有两项回顾性的研究，但样本量都较小。本研究的目的是汇总分析这两个登记研究比较直接机械取栓和桥接治疗的安全性和有效性。

本分析基于Essen和Bernese卒中登记研究，分析了两研究中接受血管内治疗的连续性急性缺血性卒中患者（纳入标准：前循环大动脉闭塞，包括ICA/M1/M2）。其中249例患者接受了桥接治疗，111例患者进行了直接机械取栓，这111例患者都是符合桥接治疗标准的。两项登记研究对患者基线、诊疗信息进行了详细记录。静脉溶栓和血管内治疗均根据国际及当地指南进行，但最终治疗选择由当班的神经内科医生和神经介入医生决定，因此部分符合静脉溶栓标准的患者直接进行了机械取栓。

桥接治疗组患者接受的是全剂量或2/3剂量的tPA治疗。血管内治疗的具体方法由术者根据闭塞特点对下列技术进行选择或组合使用：血栓抽吸、支架取栓和颅外支架植入。临床结局为3个月的改良Rankin评分。

研究者对两组的基线资料、治疗数据及临床结局进行了直接比较，又根据年龄、性别、NIHSS、发病到诊断时间、高血压和闭塞部位进行了直接机械取栓组患者和桥接组的1：1配对匹配分析，并进行了1：2匹配及倾向性评分匹配进行支持性分析。此外，研究者还对ICA闭塞患者进行了亚组分析。

两组的直接比较结果显示两组包括性别、年龄、卒中严重程度、危险因素、闭塞部位及血管内治疗技术选择基本均衡，发病到诊断、治疗时间桥接组明显长于直接取栓组。血管再通、症状性出血、3个月预后及死亡率在两组没有统计学差异。三种匹配方法得到的结论与直接比较结果基本一致，未显示出两组有效性和安全性的差异。

两组直接比较对ICA闭塞亚组的分析同样未显示出结局的差异。匹配后的比较显示，对于ICA闭塞的患者来说，桥接治疗组的死亡率显著高于直接取栓组，其余结局两组相似。

既往对于直接取栓和桥接治疗的观察性研究结果提示静脉溶栓可能增加血管内治疗的再通率，但是五大研究的汇总分析并不支持这个结论，而且这些分析同时纳入了符合静脉溶栓和不符合静脉溶栓标准的患者。其中不符合静脉溶栓标准的患者本来预后可能就更差，从而导致结果有偏倚。本研究只纳入了符合静脉溶栓标准的患者，保证了患者的均衡性。

ICA闭塞患者桥接治疗后死亡率明显高于直接取栓组的原因尚不明确。一个可能的原因是这部分患者梗死体积更大，接受静脉溶栓后出血风险更高，但是两组出血风险没有显著差异。另外的一个原因可能是ICA闭塞患者的再通率更低。

总之，在这个分析中，对于符合静脉溶栓标准的前循环大血管闭塞患者，直接机械取栓和桥接治疗的总体结局没有差异，但ICA闭塞患者接受桥接治疗的死亡率更高。

参考文献

Sebastian Bellwald,et al.Direct Mechanical Intervention Versus Bridging Therapy

in Stroke Patients Eligible for Intravenous Thrombolysis: A Pooled Analysis of 2 Registries. Stroke. 2017;48:00-00.

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