孕 40+ 周，新生儿重度窒息死亡，回溯孕期产检均正常，究竟发生了什么？

丁香园妇产时间 · 公众号 · · 2024-11-29 20:30

正文

两天前足月妊娠产检无异常，最后新生儿重度窒息最后死亡，究竟发生了什么呢？

病例基本情况

孕妇 33 岁，因 「停经 40 ⁺² 周，自觉胎动减少 2 天，胎儿监护无反应型」 入院，经产妇，G4P2L2A1，23 岁自然流产 1 次，25 岁、27 岁分别顺产 1 次，孩子均健康。此次妊娠，孕期正常产检，无既往史、过敏史、手术史、吸烟史，OGTT 正常。

入院时胎心监护如下：

图 1. 入院后胎儿监护（作者提供）

胎儿监护提示： 基线 120～130 次/分，变异消失，无反应型，考虑胎儿宫内窘迫， 立即行急症剖宫产术，并联系新生儿科医师入手术室。

术前听胎心 80 次/分，术中见： 羊水 III 度污染，呈脓黄绿色，量约 600 mL ，新生儿出生后 1 分钟 Apgar 评分 1 分（心率 30～40 次/分），无自主呼吸、皮肤颜色苍白、无肌张力、呼吸微弱，交新生儿科医师抢救新生儿。

胎盘胎膜娩出后，检查胎盘脐带均呈黄绿色，脐动脉呈暗红色，内可见散在陈旧性血凝块。

图 2. 术中脐带情况（作者提供）

术后，新生儿转入新生儿科，心率难以维持，家属放弃继续抢救。

胎盘病理结果示：脐带血管管腔血栓形成。

图 3. 胎盘病理（作者提供）

回溯产检过程，是否存在问题？

该孕妇 2 天前曾于我院正常产检，时测血压 125/83 mmhg，胎儿监护、查血尿结果及彩超结果如下：

图 4～5. 入院两日前胎监及 B 超（作者提供）

图 6. 入院两日前血常规（作者提供）

图 7. 入院两日前尿常规（作者提供）

图 8. 入院两日前血栓常规（作者提供）

图 9. 入院两日前肝肾功能（作者提供）

结合孕妇早孕期建档血压为 106/65 mmH g, 血糖 4.67 mmol/L，BMI：22.5 kg/㎡，于孕 27 ⁺⁴ 周行 OGTT 检查，结果为：4.78～8.30～7.34 mmol/L ，孕期产检血压均正常。

由此可以看出，本次产检均未提示明显异常。

最终预后

本次悲剧发生的原因，是脐血管栓塞造成胎儿宫内缺氧 ，虽行急诊剖宫产，但新生儿重度窒息，预后差，家属放弃继续抢救，新生儿死亡。

？？？那么到底什么是脐血管栓塞？能够提前发现吗？

为什么会脐血管栓塞？

血流速度降低、血管内皮损伤或者机体高凝状态是血管栓塞形成的基本要素。

脐血管栓塞的发病机制目前尚不明确，有研究认为，脐血管栓塞可能与脐带先天发育异常、胎盘高灌注、宫内感染引起血管内皮损伤、孕妇血糖代谢障碍以及凝血功能异常等有关 ^[1] 。

脐带形态或者结构发育异常，如脐带长度异常、密集螺旋、真结或者假结形成、脐带附着部位异常等均可引起脐血管内血流速度变缓 ^[2] 。

绒毛膜羊膜炎、脐带穿刺或者宫内输血造成机械性血管壁损伤均可能引起脐血管局部炎症反应，白细胞和炎症因子穿透血管壁，红细胞外渗，导致局部血栓形成 ^[3] 。

妊娠状态下母体呈高凝状态，往往有血栓形成倾向，若合并抗凝血酶原、蛋白Ｓ或蛋白Ｃ表达失衡则易导致纤溶系统紊乱，造成血管栓塞 ^[4] 。

妊娠期机体内血糖升高可引起血管内皮依赖性舒张因子或血管活性物质失衡，造成血管内皮功能紊乱；同时，高血糖也可影响凝血因子的活性，造成机体凝血功能紊乱，从而诱发血栓的形成 ^[5] ，因此积极控制和监测孕期血糖有助于降低脐血管血栓风险。

有报道提出，妊高症患者的血液高凝状态也与脐血管栓塞有关 ^[6] 。

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如何诊断脐血管栓塞？