医药流通两票制：有投资机会，但降不了药价

“票”是个神奇的东西，每次关于票的故事都是大事。

这些年的营改增，理论上是降税，但是嘛，事实却是发动群众斗群众。

去年几个大行的票据案高开低走，没炸出王炸的效果，今年换个萝卜章，再炸一次，该来的迟早要来。

医疗改革困难重重，板子拍在了药价上，仿佛这个高药价跟底层制度设计没关系一样，矛头巧妙的指向了流通领域，仿佛搞个两票制就能日天日地把药价秒成渣渣一样，最近，卫计委来了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，很多地方都执行了，意见稿中都是预期内的内容，但是领导布置作业，不做做功课，貌似不给面子...先来划重点：

两票制是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票，以“两票”替代目前常见的多级代理模式，压缩流通渠道空间。简单点理解就是压缩层级，提高效率。

文件最后有彩蛋：“各地要加强政策解读、宣传和引导，采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传推行“两票制”的目的、做法和意义，积极回应社会关切，为推行“两票制”营造良好舆论氛围。”

然后大家看看啥叫有党性的营造良好舆论氛围：去年圣诞假期，央视放大招，来了一个深度卧底调查，冒头直指药价，类似《央视调查药价虚高真相：医生回扣竟占药价30%》之类的文章一时间引得群情激奋，这就是标准的“营造良好舆论氛围”节奏啦，官媒吹风，顺应民心，文件出台，发动群众斗群众。

所以吃瓜群众要提高围观姿势，“非常”之事必有“非常”之意，一如几年前的GSK行贿事件，那时候是敲山震虎，你说行业里的游戏规则还有中外之分？苗头不对，还不转高开那就怪不得我了...再如前段时间嘴炮打了多少年的双鹭的来那度胺居然魔幻般的拿到绿色通道，你看看那时候在干嘛，那会在国家药品价格谈判，和外资在斗智斗勇谈判好么，后面新基抗住压力不降价基本也就对这个品种定调了，来那度胺就算你憋出来了，也刷不出啥大业绩...

所以为了营造良好的舆论氛围，关于两票制的结论就谨慎点：单纯靠两票制大概率是降不了药价的...

>>>>   一、药是如何流通？

在目前中国特色社会主义医疗系统中，一个药从生产到病人吃下去，在现行的架构下，卖药是个非常大的系统工程...其实是由两条并行的线来决定的，简单点总结的话就是：安利流+物流。

1、安利流

相信大家都被问过“朋友，您听过安利么”，其实对于药品也是一样的，在药物这个领域，其特殊性的信息壁垒决定了，购买者不是决策者...就是因为这个信息差，这个决策者是不是勤勉尽职责的为购买者做决策就是最大的问题了，所以医生这个权力可以称之为处方权。

那问题又来了，医疗行业是在不停进步的，医生也需要不断的进步，学习新的疗法，做新的课题（PS：这就是公立医院最核心吸引医生的资源），所以每当有新的药出来，就必然有个药厂影响医生（处方权）的过程，那回到刚才安利的场景，我们来还原一下这个过程。

甲：“朋友，您听过安利么”

乙：“没有”

甲：“有病治病，无病强身，20个点提成”

乙：“成，那听过了”

所以，这个影响处方权的安利流才是真正的整个药物价格虚高的根源，药厂要卖药，必然要影响处方权，这个和做快消品去铺货一样的道理...这个逻辑上是没有问题的，一如美国的要出来了要进用药指引，安利医生集团一样，因为药厂和医生的信息不对称，必然有这么个安利的过程，这是必然环节，只是不同的制度设计导致了系统的安利成本高低的问题而已...

所以，现行制度的bug在于，处方权下放到院长、科室主任、医生各个环节，影响决策权越大自然利益分配越大，所以央视pk的医生是食物链的末端...这个这么大的自由裁量权在于：

1）我们有神奇的中药系统；

2）化药系统不成器，都是非标，非标就有选择的余地了对吧...

在这个安利链的过程中，执行安利的队伍有两大类：

1）大药厂自己养的全国性的销售团队，

2）全国性的多层次的代理网络，前者很好理解，后者就有意思了，你说地方上怎样的人物能影响到关键医院的决策权咧？那自然就是地方上有对口关系的猛人了，因此，在处方权权力架构不变的情况下，流通领域怎么变都没办法实质性的降低系统的安利成本，只是呈现形式变了而已。

多少票制你说了算，好说，咱不是有CSO（Contract Sales Organization）嘛，票的多与少只是处方权利益分配的结果，不是原因，不动安利流（处方权），怎么变都还是换马甲的故事。

2、物流

这里就到大家熟悉的医药商业公司了，目前的行业结构下，就是干脏活累活的屌丝行业物流公司，两票制的影响主体（PS：还有94号文），两票制会加速行业的整合，退下医疗的马甲，按物流公司来看，那就是纯粹的规模经济性的PK了，规模经济型PK到最后就是管理和资金成本了，目前行业的结构是这样的：

政策导向下，将来的趋势必然是像全国性的医药公司靠拢的，目前有全国性布局的只有三家：

国药控股（1099.HK），规模遥遥领先的大哥，基本都是分销类的业务，去年资产大腾挪后，还控制着两家A股公司：两广总督+零售业务的国药一致（000028.SZ），帝都土豪+特许麻精分销的国药股份（600511.SH）。

华润医药（3320.HK），华润系医药大杂烩，医药工业领域控股着三家A股公司：东阿阿胶（000423.SZ），华润三九（000999.SZ），华润双鹤（600062.SH）；医药商业和零售业务都在上市公司主体里面，目前是三个全国性网络里最有钱的，刚IPO圈了150亿港币...

九州通（600988.SH），三个全国性布局中唯一的民营企业，与两个国企大哥纯销为主不一样，干的是脏活累活快批，核心渠道在基层和分销渠道，机制灵活，理论上管理水平是最高的。

所以三家全国性的公司中，规模、资金、管理各占其一，如果是看好政策性的大机会，就每个配点，游戏就结束了，趋势性的机会是雨露均沾的...表中的其他的都是地方性诸侯了，这种已经没太大的机会再去往全国走了，上海医药是华东一霸，广州医药是华南地头蛇（白云山下面的），剩下的按名字对号入座就好，反正基本都是地方国资委的自留地就对了...

看清了前十的背景就知道大概率不会出现前十之间的大动作，最多就是收购些虾米级的补充包，不会有大新闻的，回到两票制这个事情上，通过政策把小的公司逼死，孵化大集团，降低系统的运行成本，能降物流成本，但是安利成本嘛，没毛关系...

>>>>   二、药价如何降？

既然文件说了营造良好舆论氛围，我们也要听组织指挥嘛，其实上文的表述是：单纯靠两票制大概率是降不了药价的。所以如果站在一个更高的角度来看，政策的组合拳搞起来是可以降低药价的，有时候要相信组织，组织斗智斗勇是有大智慧的...

卫计委《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》关于两票制实施的节奏是这样表述的：

公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

药监局的文《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见（征求意见稿）》关于一致性评审期限有个表述：

对已经批准上市的仿制药，凡没有按照与原研药质量和疗效一致的原则审批的，均需按照上述原则开展一致性评价。对2007年10月1日前批准的国家基本药物目录（2012年版）中化学药品仿制药口服固体制剂，应在2018年底之前完成一致性评价，届时没有通过评价的，注销药品批准文号。

病来如山倒，病去如抽丝，卫星放出来了，做不做得到另说，但是这两个政策都指向了2018年，貌似还没发现那年有啥特殊含义，刚才上文提到，处方权值钱是因为有自由裁量权，原因有二：

1）我们有神奇的中药系统；

2）化药系统不成器，都是非标，非标就有选择的余地了对吧，中药这是国粹，咱就不评论了，但是化药系统就不是咯，一致性评审后，就没有原研药和仿制药的区别了，能过的理论上都是一致的，那就是标品了，问题来了，标品凭什么要开贵的？都往化学名开，别搞啥品牌名，某种程度上是回收了自由裁量权，这才是真正动到安利流（处方权），才会动到流通领域核心的问题，流通领域物流商的整合问题不大，关键看一致性评审能不能按既定节奏来了。

趋势是大变革，大变革才会有大机会。

>>>>   结语：

吃瓜群众要提高自身姿势水平，不要见风就是雨，央视的内容要辩证的看。

药物定价是全球都头痛的问题，长短期利益要平衡，低了将来大家都没好药吃，高了现在大众顶不住，带头大哥要控盘整个节奏，管要管到位，能用制度设计解决的问题，能不黑医生就不黑医生好么~

发动群众斗群众，转移矛盾焦点是有效的套路，但是这么搞，将来把医生斗没了，有意思么~

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