消化内科收了一个腹痛的患者。
42岁，男性。
病人因为肚子痛，不舒服来了急诊科，急诊科医生初步排除了外科急腹症（比如急性阑尾炎、胆囊炎、肾结石、肠梗阻、肠穿孔等），因为病人腹痛不缓解，并且原因不明，暂时收入了消化内科。
医生初步考虑是个简单的急性肠胃炎，本来不住院都行，但病人自己要求住院。
1
医生问了病人，病人1天前吃过麻辣烫，好像是
吃了那顿麻辣烫后开始出现的腹痛
。
“有没有恶心、呕吐？”我问他。
“没有，没有，没有……”他头摇地跟拨浪鼓一样。
“以前有没有经常肚子痛、反酸、嗳气、腹胀等不舒服？”我问他。如果病人平时就经常有这些表现，那就要考虑慢性的病因，比如慢性胃炎，或者胃溃疡、十二指肠溃疡等。
他连连否认，都没有。
“有没有拉肚子，大便有没有血？”我继续问他。
“也没有拉肚子，就是肚子痛，难受，主要是上腹部疼痛。”他指给我看。
“医生，你看我这里疼痛，到底是哪几个器官的问题呢？”他指着上腹部问我。
我哑然失笑，说：“我又没有透视眼，怎么可能一眼看到是哪个器官有问题。不过呢，从你指的这个位置来看，肚子里面有可能是胃，有可能是肝，也可能是胆，还有可能是十二指肠和胰腺……这些脏器有炎症、梗阻、出血、肿瘤等等都会导致疼痛。”
我估计把他说晕了。
“有没有可能是阑尾炎？我同事前几天才因为阑尾炎做了手术。”他有点担心地问我。
我稍微迟疑了一下，说：“对，也有可能是阑尾，典型的阑尾炎疼痛是首先上腹部疼痛，然后是肚脐周围疼痛，最后转移到右下腹麦氏点疼痛，以后一直就是这个麦氏点疼痛。因为阑尾就藏在右下腹麦氏点这里，起初炎症不厉害时，上腹部会有牵涉痛，等到炎症很明显波及了腹膜时，疼痛就会固定在右下腹这里了。但你一开始就是上腹部痛，没有右下腹疼痛，而且我刚刚给你查体了，右下腹没有压痛，不像阑尾炎。”
等我说完后，他“哦”了一声，问我：“那胆囊炎呢？会不会胆囊发炎？我爸去年胆囊炎发作满地打滚，后来你们医院张主任帮他把胆囊切了才捡回一条命。”
我笑了笑，觉得这个病人似乎不是来看病的，而是来跟我讨论的。不过也好，病人多懂点，也能放心点。也是我们工作不到位，于是我放下病历本，把刚准备转出门的左脚缩了回来，说道：“胆囊炎不像，典型的胆囊炎会在进食肥腻食物后诱发，而且多数会有胆囊结石病史，而且胆囊炎的胆绞痛多数是右上腹疼痛，会有恶心、呕吐，甚至会有黄疸的（全身皮肤、巩膜发黄），你都没有，更重要的是，急诊科给你做了腹部B超，没看到胆囊结石，也没有提示胆囊炎。”
“不是胆囊炎就好，否则把胆切了很不吉利，一个人连胆都没了，还做的了啥。”他望着我笑着说。
我干笑了两声，说：“胆量跟胆囊是没关系的。”
于是我又告诉他，不像急性胰腺炎，因为急诊科抽了血淀粉酶不高，腹部B超没看到胰腺改变；也不是肠梗阻，因为他刚刚还放了一个屁，并且没有明显腹胀；也不是肠穿孔，因为急诊拍了腹部X光没看到膈下游离气体。
都不像。
2
“
从目前来看，你现在考虑急性肠胃炎可能性大
，这两天饮食注意点，打点抗生素、补点液体就会好的，不要太担心。”临走前我告诉他。
“李医生！”他叫住了我，说：“
忘了给你讲了，我大便虽然没有血，但是这几天都不是很正常，大便很黑。也不知道怎么回事，以前都没这样。
”看起来他有点担心。
“大便是黑色的？”我重复了一次这句话，然后开始警惕了起来。
“是的，黑糊糊的，再加上昨天开始有肚子痛，所以我才来医院看。”
看来没那么简单，我暗自嘀咕了一句。黑色大便，往往提示有消化道出血。而且是上消化道出血为主。比如胃出血、十二指肠出血，如果出血量很大，胃十二指肠腔里面一下子多了很多血液，会呕出来，表现为呕血。
但如果是上消化道的少量出血，就不会有呕血，而是表现为黑便（大便是黑色的），因为出到肠道的血液会逐步流到下消化道，然后通过肛门排出来，血红蛋白在肠道里面经过代谢，就会发黑了，所以出来的大便就是黑色的了。
每天上消化道出血量达到50-100ml就会看到黑便；如果短期内胃出血超过250ml，才会呕血；如果一下子出血超过1000ml，人就会休克了。
病人有黑便，说明消化道还是有问题的。
加上他这个年纪，虽然以前没有慢性胃炎病史，但我不得不考虑他有胃溃疡，甚至会有胃癌可能。
“以前有过黑便么？”我问他。
“以前偶尔会有，但一直没怎么在意。”他咽了一口水，回答我。
“以前没有过胃痛、胃胀这种表现么？”我强调了一遍。因为这个太重要了，如果是胃溃疡，一般都会有比较规律的腹痛的，但他没有。
“没有，真没有，没骗你。”他连续否认。
“这样吧”，我笑了下：“做个胃镜看看。再说，你这个年纪，也应该做个胃镜当体检了，以前做过胃镜么？”
“没做过，听说胃镜很辛苦哦……”他皱着眉说。
“可以做无痛的，打麻醉后就睡着了，醒来后就做完了。”我解释说。
“可以，李医生你安排吧。”他顿时做了决定。
“另外，如果今天你还拉大便就让我看一眼。”我跟他说。
他连声应诺。回头我跟护士说，2床要留大便常规和潜血试验。
下午临下班时，护士叫我，说2床拉大便了，让我去看一眼。我才想起这件事，
赶紧去病房看了一眼，的确很黑
，他咧嘴笑了，说：“第一次邀请别人看自己的大便……”说罢哈哈大笑，又说：“对不住李医生了，为难你了。”
我说没什么，更丑的更黑的我都看过。
我离开房间后，都还能听到他的笑声，很开朗的一位大哥。
3
第二天一大早，我看到粪便结果出来了，潜血是阳性的。毫无疑问，这是血便。黑血便最常见的原因还是上消化道来的，胃、十二指肠炎症、出血最多，比如溃疡。
“所以胃镜是可以考虑做的。”主任查房后说。
一般认为45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、持续性上腹痛、厌食、消瘦，应警惕胃癌的可能性。
“眼前这个病人，虽然年纪不及45岁，而且没有明显贫血，但是的确有黑便，并且间断有黑便（病人口述），这次又有上腹痛，的确要注意。
不能满足于肠胃炎的诊断，肠胃炎误诊不会死人，但如果漏掉胃癌，那就是人祸了。
”主任说。
看来他要住院是对的。
离开房间前，我看到他床尾挂着一个垃圾袋，味道有点重，我多嘴问了他一句：“早上吃了什么早餐，味道那么大？”
他乐呵呵，说：“早上叫了两个葱油包子，很难吃，吃了一半就扔了，还有一盒猪红。”
“猪红？什么猪红？饭堂什么时候有猪红了？”我问他。
“不是医院饭堂，我是手机订的外卖。”我给我解释说。
“你很喜欢吃猪红么？”我立马警惕起来，盘他。
“也没有，就这几天才吃，偶尔吃。”他笑了笑。
“这几天天天都有吃猪红么？”我继续追问。
他被我问的有点莫名其妙，挠挠头，说：“是啊，味道还行，所以连续吃了几天。”
“我去，
难怪你大便会是黑色的，吃猪红也会导致大便发黑啊，猪红也是血啊，猪血！
”我强调了。
他才恍然大悟，说：“有可能哦”。
“
你这个胃镜我看都未必需要做了……
”我愤愤不平。一来责怪自己昨天病史问的不够仔细，二来怪他为什么不告诉我这一点。后面再一想，我不问，他自然不会说啊，病人不知道哪个是重点，得医生问他才会针对性地回答。
