西综真题练手第 20 天(含详细解析)

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女性， 56岁，劳累后发热一周，最高体温39.5℃，伴多汗，纳差，体重减轻2kg，伴右季肋区疼痛，疼痛较 剧烈，夜间无法安睡，在外院输注哌拉西林、他唑巴坦三天后无效入院。 既往类风湿关节20年，长期服用糖皮质激素病情稳定。 X线提示右侧胸腔积液，胸腔穿刺结果示： 比重1.036，白细胞16800×10^6/L，单核细胞20%，多核细胞80%，ADA:116U/L，LDH:336U/L。

【1】该胸腔积液性质最有可能是

A.结核性胸腔积液

B.恶性胸腔积液

C.脓胸

D.类风湿相关性胸腔积液

【2】为明确诊断首先要做的检查

A.胸水中找肿瘤细胞

B.胸水进行细菌培养和药敏试验

C.胸水进行结核菌培养

D.胸水中找类风湿因子

【3】该患者最重要的治疗是

A.全身化疗

B.胸腔穿刺引流

C.四联抗结核药物治疗

D.增加强的松用量并加用免疫抑制剂

男性，66岁，半年来劳累后心悸、气短，1周来发热、咳嗽，心悸气短，症状加重，夜间不能平卧，尿少，下肢水肿。既往有高血压病，心脏扩大病史。查体：T 38.1℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg，半卧位颈静脉充盈，双肺均可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率118次/分，心律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性水肿（++），超声心动图显示左房、左室扩大，左室壁运动弥漫性运动障碍，LVEF40%。

【4】该患者最可能的诊断是

A.瓣膜性心脏病

B.原发性高血压病

C.扩张性心肌病

D.冠心病

【5】该患者即可选用的治疗药物，不正确的是

A.利尿剂

B.β受体拮抗剂

C.抗凝药

D.血管紧张素转换酶抑制剂

【6】患者治疗一周后，体温正常，心悸气短症状缓解，夜间可平卧，下肢水肿消失，脉搏68次/分。不宜长期使用的药物是

A.坚持使用ACEI或ARB类药物

B.应用β受体拮抗剂

C.应用醛固酮受体拮抗剂

D.应用钙通道阻滞剂

第一题答案：C

【教材定位】

（第 9 版《内科学》P118）类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。病人多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞计数升髙，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸腔积液呈草黄色甚或脓性，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。

【答案精析】

患者中老年女性，既往类风湿关节炎、长期激素应用史（有造成全身或肺部宿主防御功能异常因素），劳累后高热，多汗、纳差、体重减轻，右季肋区疼痛，疼痛较剧烈，一般抗生素治疗无效，X线提示右侧胸腔积液，胸腔穿刺结果示渗出液，白细胞升高明显，多核细胞为主，ADA升高，LDH升高，最有可能的积液性质是脓胸（选C）。

结核性胸腔积液多见于青壮年，可有结核的全身中毒症状如低热、盗汗、纳差等，胸痛为锐痛，多发于疾病早期，胸水检查见白细胞较高，ADA升高明显。该患者虽然ADA116U/L，但体温高，胸痛明显，且脓胸时ADA也可增高，综合考虑结核性胸腔积液可能性不及脓胸（不选A）。

恶性胸腔积液者多继发于肺癌、乳腺癌等，胸腔积液可呈血性，可见大量间皮细胞，ADA＜45U/L，CEA升高（不选B）。

类风湿相关性胸腔积液多发于男性，小到中量单侧胸腔积液，胸液为渗出液，LDH多＞1000U/L，ADA也可升高（不选D）。

第二题答案：B

【教材定位】

（第 9 版《内科学》P116）胸腔积液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。

【答案精析】

患者首先考虑诊断为脓胸，应穿刺抽胸水进行细菌培养和药敏试验，以明确病原菌（选 B）。

胸水中找肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的必要检查（不选A）。

胸水进行结核菌培养是诊断结核性胸腔积液的必要检查，但阳性率低（不选C）。

胸水中找类风湿因子是诊断类风湿关节炎所致胸腔积液的必要检查（不选D）。

第三题答案：B

【教材定位】

（第 9 版《内科学》P119）引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或肋间插管闭式引流。

【答案精析】

脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或肋间插管闭式引流（选B）。

全身化疗用于恶性胸腔积液的治疗（不选A）。

四联抗结核药物治疗用于结核性胸膜炎的治疗（不选C）。

增加强的松用量并加用免疫抑制剂可能造成感染加重（不选D）。

第四题答案：C

【教材定位】

（第 9 版《内科学》P262，P263）扩张型心肌病临床主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降。随着病情加重可以出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等左心功能不全症状，并逐渐出现食欲下降、腹胀及下肢水肿等右心功能不全症状。主要体征为心界扩大，听诊心音减弱，常可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律，有时可于心尖部闻及收缩期杂音。肺部听诊可闻及湿啰音，可以仅局限于两肺底，随着心力衰竭加重和出现急性左心衰时湿啰音可以遍布两肺或伴哮鸣音。颈静脉怒张、肝大及外周水肿等右心衰竭导致的液体潴留体征也较为常见。对于有慢性心力衰竭临床表现，超声心动图检查有心腔扩大与心脏收缩功能减低，即应考虑扩张型心肌病。

【答案精析】

患者中老年男性，既往高血压、心脏扩大病史，长期劳累后心悸、气短，近1周因感染后心力衰竭症状加重，夜间不能平卧，尿少（左心衰竭），查体见颈静脉充盈，双下肢凹陷性水肿（右心衰竭），双肺湿啰音（左心衰竭），心界向左扩大，心率118次/分，心律绝对不齐（心房颤动），心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（二尖瓣关闭不全），超声心动图显示左房、左室扩大，左室壁运动弥漫性运动障碍（扩张性心肌病典型超声表现），LVEF40%，综合症状体征，最可能的诊断是扩张性心肌病（选C）。

瓣膜性心脏病（二尖瓣关闭不全）超声心动图呈左室壁局部收缩减弱（不选A）。

患者目前无高血压，且原发性高血压病超声心动图常显示左心室肥厚（不选B）。

冠心病超声心动图呈左室壁运动节段性运动障碍（不选D）。