早发型痴呆有何表现？如何诊断？

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-05-15 19:44

正文

病例简介

患者女性，49 岁，主因记忆力下降 1 年余入院。患者 1 年前无明显诱因出现记忆力下降，主要表现为不能记住新近发生的事情，伴有情绪低落、想哭、过分的紧张不安，穿鞋经常不能辨别左右。外院诊断为焦虑症，给予盐酸度洛西汀等药物治疗。

患者经过抗焦虑药物治疗症状无明显好转遂入我院。既往体健。查体可见记忆力、计算力差，不能正确回答 10 - 3 = ？。余未见明显异常。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）5 分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）33 分。入院后查头 MRI 未见明显异常（图 1）。

图 1 头 MRI 见轻度脑萎缩，海马萎缩分级（MAT）1 级

入院后完善血常规、肝肾功能、血脂、传染病筛查、甲功全项、血同型半胱氨酸、肿瘤指标以及凝血功能未见明显异常。腰穿检查常规和生化未见明显异常，副肿瘤抗体阴性，1433 蛋白阳性，CSF T-tau、P-tau 水平升高，CSF Aβ42：Aβ40 比值降低（图 2）。脑电图可见轻度异常，但未见三相波。

考虑诊断为早发型阿尔茨海默病。由于经济原因，未行 FDGPET 和 SPECT，给予胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐治疗后出院。

图 2 CSF T-tau、P-tau 水平及 CSF Aβ42：Aβ40 比值

讨论

本患者特点是发病年龄轻，认知功能障碍症状进展相对快速，但影像学无明显异常表现。

临床实践中，对于认知障碍应遵循以下流程做出诊断：

1）详细询问患者的现病史和既往史，识别可逆性原因（如抑郁症、药物等）引起的认知衰退。

2）进行体格检查、影像学检查及初步实验室检查，并使用认知量表（MoCA、MMSE 和画钟试验等）对患者进行初步的认知评估。

3）当患者不能确诊或疑诊进展迅速的痴呆时，建议患者住院行进一步的检查（包括脑脊液检查）。

4）明确痴呆的病因和分型。

本患者初诊焦虑症，给予抗焦虑药物治疗症状无明显好转，提示：对于既往无精神病史的青中年人出现了新发的精神症状，应考虑到早发型痴呆的可能性。

早发型痴呆指的是发病于 65 岁前的痴呆，约占所有痴呆的 6～9%，与晚发型痴呆相比，早发型痴呆的抑郁症状和照料者负担更重，死亡率更高。其性格、行为和认知的异常通常被认为是抑郁或焦虑等情绪障碍，故常常不能得到及时的诊断。

早发型痴呆的病因包括：神经变性病、血管性疾病、感染性疾病、炎症性和自身免疫性疾病、神经代谢性疾病等（图 3）。阿尔茨海默病 (AD) 是早发型痴呆的最常见原因，占 34%，而在晚发型痴呆中，AD 约占 80%。

图 3 早发性痴呆的疾病谱

与晚发型痴呆一样，早发型痴呆分为变性病和非变性病痴呆。

变性病痴呆主要包括 AD、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆（PDD）和额颞叶变性（FTD）等。变性病痴呆多隐匿起病，呈慢性病程。

非变性病痴呆包括血管性痴呆（VaD）、正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆。非变性病痴呆多急性或者亚急性起病，多快速进展。快速进展性痴呆（rapidly progressive dementias，RPD）通常指在数天、数周或数月发展为痴呆。快速进展性痴呆多属于可逆性痴呆，且部分疾病危及生命，故对于病程迅速进展的患者，应该常规进行腰椎穿刺、脑电图、特殊的实验室检查，以避免误诊。

影像扫描对于痴呆的诊断至关重要。 MRI 扫描可以显示痴呆患者局部脑区的萎缩。海马萎缩见于 AD，额颞叶萎缩见于 FTD。研究显示，大多数起病隐匿、进展缓慢的认知功能减退归因于神经变性病性痴呆，特别是常规 MRI 无明显异常或仅显示轻度萎缩时。指南也提出不能依据 CT 和 MRI 检查来排除 AD。FDGPET 和 SPECT 等神经影像检查由于经济和技术原因受到限制。

腰椎穿刺可以检查 CSF 中的 Aβ40 、Aβ42 以及总 tau（T-tau）和磷酸化 tau（P-tau）的数量，对于 AD 的诊断和鉴别有重要意义。

淀粉样蛋白（Aβ ) 聚集形成寡聚体、斑块被认为是 AD 的分子病理机制之一。

CSF 中 Aβ 相关的生物标志物主要包括 Aβ40 和 Aβ42，Aβ42 较 Aβ40 疏水性更强，更易聚集和形成老年斑。研究表明，AD 患者 CSF Aβ42 水平明显下降（与淀粉样斑块呈负相关），AD 的相关症状可能是由于可溶性 Aβ42 的减少导致的。

早发型痴呆有何表现？如何诊断？

正文

请到「今天看啥」查看全文