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浅谈血压管理在 AIS 患者中的重要性

神经时间 · 公众号 · 医学 · 2021-05-08 19:58

正文

作者：刘一之

单位：苏州大学附属第一医院

脑卒中是我国第一位致死性疾病，每年有 240 余万人发生脑卒中事件，其中缺血性脑卒中占 70%~80%。急性缺血性脑卒中（AIS）是由供应脑部的血流严重减少所引起的，在损伤的核心区域脑血流量（CBF）几乎完全停止，这会导致这一区域的神经元细胞在几分钟内死亡。核心周围的组织灌注严重不足，功能会受损，但仍可存活。这一区域被称为缺血半暗带，如果不得到及时治疗，恢复灌注，这部分的脑组织同样将有较大的风险发展为梗塞。因此，挽救缺血半暗带是 AIS 治疗的核心。实现这一目标有两个基本要求：

（1）闭塞血管的早期再通和再灌注；

（2）在恢复再灌注前维持脑血流量。

缺血性脑梗死周围脑组织局部血流的示意图模型

血压管理对 AIS 患者至关重要

第一、血压是血管功能和器官灌注的重要调节因素之一，脑循环是最容易受到血压失调影响的。约 30%-80% 的 AIS 患者在卒中发生前就已经患有高血压，高血压明显增加了这些患者脑卒中的发病率 ^[1]。在 AIS 急性期，大约 75% 的患者会出现血压升高（称为急性高血压反应，AHR）^[2]。AHR 通常在 AIS 发作后的第一个小时内达到最高水平，然后逐渐下降 ^[3]，通常在 AIS 发作后的 7-10 天内稳定下来 ^[4]。

AHR 可能与先前存在的疾病有关 ^[5]，包括未得到充分治疗或未诊断的高血压 ^[6]。另一方面，可能与脑卒中相关的因素有关，如脑卒中本身导致自主神经调节所涉及的脑区受损或交感肾上腺髓质通路激活 ^[7]。不管是发病前高血压还是急性高血压反应，都增加了 AIS 患者出血转化和不良预后的风险，是导致 AIS 患者死亡的主要原因。因此，对于 AIS 患者进行合理的血压管理，可以有效降低 AIS 的发生率和发病后的死亡率。

第二、目前单独接受静脉溶栓治疗的患者约 30% 可以实现早期再通，而接受机械性取栓治疗的患者早期再通的比率甚至提高到了 80%-90%^[8]。但这些再通的患者中却只有 50% 可以实现功能独立，主要原因是在恢复再灌注时损伤的核心梗死区已经较大^[9]。患者功能恢复的情况主要取决侧支循环。侧支循环较好的患者，梗死进展较慢，缺血半暗带更多，因此恢复再灌注后具有更好的功能结果^[10]。而血压会影响 AIS 侧支循环血流，急性期的血压可能反映侧支循环的代偿情况。有研究表明，缺血性卒中患者急性期血压越高，侧支循环越好^[11]。因此较高的血压可能是改善半暗带脑血流的一个重要因素，较高的血压可能导致较小的梗死体积，但仅限于有较大半暗带的患者。在再灌注失败的情况下，持续的高血压反而会导致梗死体积增大和更高的不良结局发生率^[12]。因此，对于不同的 AIS 患者进行个体化的血压管理非常重要。

脑血流的自动调节机制

AIS 患者血压管理的不同阶段

一、院前阶段的血压管理：

根据 2018 年美国心脏协会（AHA）指南和欧洲卒中组织（ESO）共识声明和建议^[13]，在院前阶段不应降低血压。最近发表的 Right-2 试验结果^[14]也证实了这一点，该结果表明在假定有脑卒中和血压升高的患者中，院前使用硝酸甘油透皮贴剂（GTN）进行降压治疗并不能改善功能结果^[15]。

二、院内阶段的血压管理：

AHA 和 ESO 指南都指出，对于既不符合静脉溶栓也不符合机械性取栓条件的患者，除非血压超过 220/120 mmHg，否则不应降低血压。然而，出现其他严重、急性合并症（例如，急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层或先兆子痫/子痫）的 AIS 患者可能需要紧急降压。但是降压应该谨慎和遵循个体化的原则，因为血压的过度降低也可能导致并发症，如脑卒中进展或急性肾损伤^[16]。根据 AHA 的建议，合理的目标是将初始 BP 降低 15%。但目前为止，还没有一种降压策略被证明是最佳的。

针对不同治疗方法患者的血压管理

静脉溶栓患者血压管理：根据现行的 AHA 和 ESO 指南，符合静脉溶栓（IVT）条件的患者在 IVT 开始前应谨慎降压，使其收缩压（SBP）<185 mmHg，舒张压（DBP）<110 mmHg，并在 IVT 后 24 h 内降至 <180/105 mmHg。有研究表明，较高的血压显著增加了出血性转化的风险^[17]。SBP>170 mmHg 的患者比 SBP 在 141-150 mmHg 的患者出血转化风险高四倍^[18]。而且，血压变异性较高的患者，其出血性转化的风险也会增高^[19]。

机械性取栓患者血压管理：研究表明，无论是术前、术中和术后的低血压和高血压波动都可能对患者的预后产生负面影响。

术前，自 2015 年以来，机械性取栓术已经成为前循环大动脉闭塞的缺血性脑卒中患者的标准治疗方法^[20]。对于接受机械性取栓治疗的患者，美国心脏协会和 ESO 都建议在手术前将血压维持在 ≤185/110 mmHg，无论是否已实现再通。MR CLEAN 研究的事后分析显示，最有利的血压是 120 mmHg，每超过这个值 10 mmHg，出血的相对风险增加 21%^[21]。

术中，术中高血压会增加出血转化和不良预后的比率，但术中低血压也是预后不良的有力预测因素。有研究显示，平均血压（MBP）较基线下降 >40% 也是神经预后不良的独立预测因素^[22]。术中麻醉方式是影响机械取栓过程中血压水平的重要因素之一。近年来，清醒镇静（CS）比全身麻醉（GA）更受青睐，因为其被证明与更好的功能结局和降低死亡率有关^[23]。在 MR CLEAN 研究患者中，全麻患者平均血压下降较大，低血压持续时间较长^[24]。但是，清醒镇静同样也有低血压的风险。有研究表明恢复再通前平均动脉压下降至 <85 mmHg 也与较差的预后相关^[25]。另一项研究表明，无论麻醉类型如何，临床效果没有差异。尽管 GA 与 CS 相比，MBP 较基线下降 >20% 的频率更高，但 GA 和 CS 之间的 MBP 大幅下降程度方面（定义为下降 >40% 或 MBP<70 mmHg）无显著差异^[26]。因此，这些结果证明 CS 和 GA 可以作为机械取栓术患者的等效麻醉方法。

术后，机械取栓让 70%-80% 的患者实现了再通，这使大部分患者血压自动下降。而血压持续升高的患者，出血转化的风险也会增加，因此功能预后不佳^[27]。机械取栓后 24 小时内 SBP 峰值越高，90 天的功能结果越差，48 小时内出血并发症越严重^[28]。

小结

AIS 是一种严重的医疗急症，其病理生理在不同患者之间和不同时间点上都是不同的。血压升高是 AIS 发病时最常见的临床症状，这种突然变化的生理基础尚不清楚。大量研究表明，术前、术中和术后血压管理对于 AIS 患者预后改善非常重要。但是，在制定 AIS 患者血压管理策略时，不能只局限于血压本身，需要考虑血压以外的更多其他指标，全面分析卒中发作和患者本身的特点。通过先进的脑血流动力学监测来实现个体化的血压管理，有助于改善 AIS 发病后早期及治疗前后的半暗带血流灌注，可能是未来 AIS 患者血压管理的发展方向。

专家简介

刘一之

神经外科博士，主任医师，副教授，硕士生导师。87 年毕业于苏州医学院放射医学本科，并分配至苏州大学附属第一医院工作至今，期间 89-92 年完成苏州医学院影像医学硕士，94-97 年在苏州医学院取得神经外科学博士。95 年 -96 年在法国巴黎十一大学中心医院进修脑和脊髓血管介入治疗。擅长脑和脊髓血管介入治疗。

江苏省第一期「135 工程」医学重点人才；江苏省卫生厅医学新技术引进奖二等奖（3 次）、苏州大学科技进步三等奖、苏州市科技进步四等奖、三等奖各 1 次；参编专著 3 部，其中担任副主编 1 部，第一作者及通讯作者发表论著 20 余篇。多次在全国性会议作专题发言及省市级继续教育学习班授课。

国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会常务委员，卫生部脑卒中筛查与防治工程全国中青年专家委员会委员、中华放射学会神经介入放射学专业委员会常委、中国医师协会神经介入专业委员会周围神经介入专业委员会第一届委员会委员，江苏省医学会介入医学分会委员会委员，江苏省医学会介入医学分会神经介入学组组长，江苏省卒中学会神经介入专业委员会委员，江苏省医师协会介入医师分会委员，苏州市医学会介入放射学专业委员副主任委员，《介入放射学杂志》编委。

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内容审核：马腾冯依璠

题图来源：作者