肝癌是普外科常见的恶性肿瘤，笔者曾遇到一例此类复杂病例，本文与各位同道分享及探讨肝癌伴背部脓肿这一病例的
诊疗情况
。
基本情况：
患者 男 50 岁
主 诉:
反复腹部不适 2 周。
现病史:
2 周前诱因不明出现腹部不适，平躺后加重，伴腹痛，无发热、寒战，无腹痛，无恶心、呕吐。遂于当地门诊部查腹部彩超示：肝内巨大占位性病变（部分破裂），为求进一步治疗，就诊我院，门诊拟 「 肝占位（性质待查）」 收住院。近 4 月来体重下降 20 kg。
辅助检查：
肝功：TP 89.2 g/L，GLB 53.4 g/L， ALT 46 U/L，GGT 136U/L，A/G 0.7，胆碱酯酶 61 mg/L。
[2021-11-10] 上腹部增强 CT 示：肝右叶多发占位性病变，考虑肝 Ca 并肝内多发子灶形成，伴肝门区及腹膜后淋巴结转移，右肾受侵待排，肝右叶下段周围脂肪间隙模糊并少量积液。建议 MRI 进一步检查。
初步诊断:
1. 肝恶性肿瘤 (肝内多发子灶形成伴肝门区及腹膜后淋巴结转移) 2. 慢性乙型病毒性肝炎 3. 胆囊结石 4. 糖尿病
主要治疗:
糖尿病：口服二甲双胍 1# bid；阿格列汀片 1# qd。规律口服丙酚替诺福韦 1# qd 抗 HBV。
间隔 1 个月行
TACE 术，共 3 次
，并予 「 信迪利单抗 q3w」 免疫治疗，期间序贯予 「 仑伐替尼 」 靶向治疗。
5 个疗程后复查：
上腹部增强 MRI：对比前片：1. 综合治疗后肝右叶巨大肝癌灶及肝内多发子灶，
较前变化不明显
。2. 肝周少量积液；右侧后腹壁皮下软组织水肿较前吸收。
11 个疗程后复查：
上腹部增强 CT 示：对比前片：1. 综合治疗后肝右叶巨大癌灶及肝内多发子灶大部分变化不明显，
部分病灶略缩小
；
右叶巨大癌灶侵及邻近右侧后腹壁软组织，范围较前扩大
；2.
升结肠壁增厚
；请结合临床随访。
行超声引导下右侧腰背部低回声团块穿刺活检；穿刺病理示：送检组织为炎性肉芽组织及增生纤维结缔组织，局部呈化脓性炎，并见灶性坏死。未见明确肿瘤组织。免疫组化：CK(-), CK7(-), CK8(-), CD68(散在+), CD31(血管及部分炎细胞+), CD34(血管+)。
继续予
第 12 疗程
，
10 天后
患者出现右腰背疼痛，伴局部红肿。
结合 CT 所示，考虑
右侧腰背部脓肿
诊断明确，系肝内肿瘤坏死破溃所致，予行超声引导下肝脓肿及皮下脓肿置管引流，治疗上予以抗感染、保肝、营养支持等对症处理。
20 天后
右侧腰背部脓肿未见明显好转并破溃，遂转骨科行右侧腰背部脓肿清创术。
探查脓腔：向上至第 12 肋骨下缘，向下至臀大肌上缘，向内跨过脊柱中线约 3 cm，向外跨过腋中线 1 cm 低层至腰大肌表面，总面积约 20 cm×25 cm；脓腔右上份可见一向腹腔延伸的窦道，大小约 2 cm×3 cm，考虑窦道与肝脏相通。
刮勺清除软组织表面附着的脓苔，切除肉眼可见的坏死的软组织及肌肉组织，大量生理盐水冲洗。肉眼可见范围内创面基本干净后，丝线缝合关闭窦道。放置 2 条引流管，其中一条置于窦道内，一条置于脓腔底部，并负压引流。
糖尿病治疗
由：「 二甲双胍 1 片/次，2 次/日；口服阿格列汀片 1# qd」 方案经内分泌科指导后更改为 「 口服利格列汀 + 长效胰岛素皮下注射 」。
因脓肿迁延不愈，根据病情评估情况，
患者及家属要求暂停系统抗肿瘤治疗
。
3 个月后复查：
上腹部增强 MRI：1. 腹腔内肝与右肾之间巨大占位性病变：考虑为
转移瘤并感染可能性大
；2. 肝右叶巨块肝癌灶及肝内多发子灶，
较前进展
。
考虑肝内外肿瘤较前进展，遂
第 4 次 TACE 术
，继续
第 13 疗程
予 「 信迪利单抗 q3w」 抗肿瘤治疗。
治疗
10 天后
患者再次出现右腰背疼痛，局部红肿，伴少量恶臭脓液渗出。
转骨科行 「 右腰背部脓肿清创术+创面封闭式负压引流术（VSD)」。
VSD 术后 2 周
，脓肿进展，撤除 VSD 引流后见粪便经窦道流出，考虑结肠肝曲受肝癌侵蚀破溃。
转我科进一步治疗，予脓肿清创等处理后，建议行肠造瘘术，患者及家属拒绝，遂予我科自制双套管冲洗装置持续生理盐水冲洗负压吸引，右侧腰背部切口较前明显好转。
引流 2 周
后，继续
第 14 疗程
「 信迪利单抗 q3w」 方案抗肿瘤免疫治疗，现患者右侧腰背部引流通畅，窦道局限，生命征平稳，一般情况尚可。
1 个月后复查:
上腹部增强 CT 示：肝右叶癌灶与邻近升结肠肠管相通，周围
积气、积液较前吸收好转
；邻近右侧背侧肌内、后腹壁及臀部皮下软组织内考虑感染伴局部坏死积气，
较前吸收
，右侧腹壁、腰背部及臀部皮下软组织肿胀
较前好转
；建议复查。
与患者家属沟通后行
第 5 次 TACE 术
，予
第 15 疗程
「 信迪利单抗 q3w」 抗肿瘤免疫治疗。
