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【策略会二】两票制+医药代表备案制下CSO的合规运营策略会（11月27日）
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医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文：点苍鹤
两票制最早出现在2007年广东药品阳光采购方案（征求意见稿）中，但由于遭到国内30多家生产企业联名反对而流产，之后被福建借鉴，于2012年7标开始实施至今。福建两票制政策颇为强硬，比如，第一票必须由生产企业直接开出而非其下辖的销售子公司，要求货票同行，配送更为严厉，「一厂一区一配送」，即同一生产企业的所有药品在一个采购片区只能指定一家配送公司配送。除此之外，更是限定配送商数量（10家）。福建实施两票制至今5年有余，各方褒贬不一。
福建推行两票制期间仅是个孤例，从全国来看，两票制推行的起点应该是2016年4月6日的国务院常务会议上提出要求，2017年1月9日8部委正式公布实施方案，其间，安徽于2016年10月8日发布两票制实施方案，要求11月1日开始执行。因此，本文以安徽作为全国范围内两票制执行的第一省看待，至今刚好1年。
这一年来，进入11月份后，全国已有21个省全面或部分进入两票制执行期，包括：福建、安徽、重庆、青海、陕西、山西、宁夏、辽宁、天津、黑龙江、广西（试点城市）、四川、吉林、湖南、甘肃、云南（部分区域）、海南、河北、浙江、内蒙古、山东（6试点城市），剩余的省区市也将在2018年内全部推行，两票制全国执行毫无悬念且推行势头超过预期。
那么，这一年来，安徽及全国的推行情况又是怎么样的呢？
据新华网报道，安徽省采用自上而下的路径，先从三级医院开始，再规范基层医疗机构。据安徽食品药品监督管理局消息，目前，安徽省直17家医院按照“两票制”采购药品的品种、金额占比均达到98%以上，全省二级以上医院达到96%以上，基层医疗机构达到75%左右。由这组数据看，除去一些可以不按两票制政策药品（精放毒麻等），两票制政策基本上在安徽全省范围内得以执行。
在药品流通环节的清理过程中，安徽省内33家药品批发企业因自身经营条件无法达到“两票制”要求，陆续、主动申请歇业，全省药品批发企业“多、小、散”的局面逐步转变。同时，省内外10余家集团型企业在安徽进行兼并重组。与福建从200多家医药公司通过4年多两票制的洗礼变为62家相比，安徽实施一年来的歇业33家并不算多。这说明在两票制政策作用下，药品流通企业正加速洗牌，而这一结果正是政策所希望看到的。
通过两票制进行商业洗牌的不仅仅安徽和福建，陕西除了将配送商业的选择权交给医疗机构以外，还对药品耗材的配送商数量进行了严格限定（三级医院药品、耗材各15家、二级医院药品5家、耗材15家），与陕西类似，吉林也进行医疗机构逆向遴选配送商并限定数量（非基层医疗机构配送商不得超过15家，基层医疗机构不限数量）。
配送商业数量的限制，其实是对在医院开户的配送公司的大规模淘汰，以陕西省西安为例，一个三甲医院，药品配送商业开户普遍在数十家，耗材更是到了惊人的上百家，如果按15家或5家的上限数量，将有较大比重的商业公司被淘汰出局。当然，借此机会兼并收购不失为一个良策，例如华润医药通过与当地中小型商业公司，特别是有医院优势的耗材经销商合作，借势扩张。
两票制政策允许商业流通集团内部分子公司相互调拨不算一票，也间接促进了流通企业间的兼并收购，商业公司的外延式扩张是快速获得销售网络的办法之一，而完善的网络又是商业公司提高配送运营效率、发挥规模优势的一大法宝。由此看来，今后随着政策的不断推进，还将有更多的小型企业被淘汰，更多的大型商业扩张，强者恒强，弱者淘汰。这一趋势也与某前监管部门官员所预判---全国13000家商业流通公司将淘汰10000家基本一致。
与激烈震荡的商业流通领域相比，工业在两票制下貌似波澜不惊，但这仅仅是表面现象，其内在发生的改变其实比商业有过之而无不及，甚至可以用惊涛骇浪形容。
全国有4800余家药品制剂生产企业，绝大多数没有自己的销售队伍，而是采用招商代理方式利用代理商的资源实现销售。两票制下，要求生产企业开出第一票到商业公司，后者开出第二票到医疗机构，这就改变了两票制之前---多票制的交易结构，货物、发票均绕过过票公司而直到商业配送公司，以过票为生的公司因此而歇菜，而挂靠在过票公司无药品经营资质的代理商/自然人，也由于与厂家的交易链条断开也面临生存问题。这些改变每一项都是大事，需一件件掰开来讲。
对于采用招商代理的生产企业来说，以前委托给代理商管理的商业渠道（发货、回款、渠道管理等）将要回归到自身；与此同时，之前由过票公司承担的由底价转为高开+返现也将由工业完成，生产企业首先面临棘手的财税处理问题。
去年5月1日营改增实施以后，营业税转为增值税，先前容易找到发票来冲账的套路，在增值税严厉的法律制裁威慑下变得不灵了。而两票制政策下，迫使生产企业不得不由之前的底价开票变为正常开票（高开），否则底价票一旦被药采、医保、物价部门所获取价格曝光之后，在多部门价格联动的背景下价格体系很可能会随时崩溃，生产企业不敢冒这个价格风险。但高开票之后回款到公账之后，又如何解决相关的费用和税务问题?这是摆在工业和代理商面前的首要问题。
在营销层面，在面临着销售体系重构的窘境，营销模式变为自营？还是继续依靠代理商实现销售？都变为不得不马上决策的头等要事。如果要自营，那么销售人员从哪里来？如何管理？原有代理商所管理的市场能不能交还给企业？企业之前根本没有自营经验转型非常困难。如果是要继续依靠原有代理商网络继续合作，那么，代理商失去了销售的职能、资格，又如何开展药品销售呢？那么，能不能让代理商不进行药品销售而只承担推广职能呢？于是，在这样的背景下，工业+代理商朝CSO转型似乎成为一个必然之选。
CSO ，英文Contract Sales Organization 的缩写，直译为合同销售组织，在医药界，前有CRO(合同研究组织）、CMO(合同生产组织），现有CSO，研发、生产、销售三个环节都可以外包出去。这既是市场发展到一定阶段的专业分工，又是在政策催生下的新生事物，之所以说是新生事物，是特指这一年大规模如雨后春笋般冒出的CSO，和两票制之前的专业营销外包服务机构还是有所不同。
最大的不同之处在于代理商自然人亟需找到一个「合理、合法」开出票据的机构，以此延续药品从业者的身份。尽管这个身份已经从之前的交易转为营销外包服务，但大规模的转型，难免泥沙俱下，众人整齐划一直奔身份与发票。一夜之间，上万家咨询公司从无到有，营业执照上写满了关于「推广、咨询」相关的经营范围。从此医药江湖上一票人马开口就是CSO，一口一个证据链，先前的迷茫与焦虑倒变成了身份转变后的兴奋。
对于此，医药云端工作室多次撰文、在各种活动上，不断提醒行业转型存在的误区，CSO是不错的大方向，但合规运营是前提，造假比做真更难，失去了合规性，暴走的CSO只会失控，最终集体陷入泥潭而不能自拔。
这一年，有宣称两票制政策给公司带来利好并提升股价的，也有因两票制政策影响暴露营销合规问题而影响IPO的，当然，也有真正的CSO上市成功或者被有眼光的企业收购的。这些事例前文都有撰写分享，本文一一略去，但值得一提的是
，为何到现在看到的都是医药上市公司大面积飘红的股价，不断攀升的市值，却没看到因两票制造成大规模的企业受损？
答案也许是：两票制才刚刚开始，最艰难的时刻还远未到来。
药品从工业开票、发货到商业公司再到医院之后，回款、财税处理返费用完成一轮资金循环，掰开来讲，至少存在压货期、回款期、与财务处理期三个周期，要走完这三个周期，需要1年左右的时间。
以安徽为例，去年10月8日发文要求11月1日正式执行，中间仅有不到一个月的过渡期，而这个宝贵的23天，正是厂商联合商业、医院压货的黄金时期，压货在2-5个月都有，一般而言平均在3个月；而回款期限，要看商业公司的实力和信誉，毕竟商业也被医院拖款，商业账期2个月到1年都有，我们取中间值，算6个月账期；而财务处理期，则是全国的招商代理制厂家都没经验（别说福建两票制，那时还没营改增，财务处理难度不在一个量级），四处上培训班学习一轮或几轮回来，拼命让代理商开咨询公司让拿发票来冲账(此处一身叹息），代理商寻找税率较低的园区几轮注册公司下来怎么也得2-3个月。
于是，
压货期（3月）+回款期（6月）+财务处理期（3月）=12个月
，也就是从安徽两票制正式执行开始，第一轮资金循环需要12个月左右的时间。即便除去代理商注册公司与前两环节重叠，也至少需要10个月以上的时间（代理商也悲催啊，被厂家皮球踢来踢去，真正下决心注册公司也是需要时间的）
安徽是全国首家执行两票制的省份，后面陆续有重庆、青海、陕西、山西等省开始执行，但大多是药品市场容量不大省份，真正的一线市场，按商务部2016年的统计数据市场份额占比均超过
7%
以上：
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广东（预计2018年4月正式执行，
8.72%
）；
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北京（2018年1月20日执行，
8.32%
）；
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上海（2018年1月执行，
8.3%
）；
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浙江（2017年11月执行
7.32%
）；
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江苏（与采购同步，估计要等到2017年年底或2018年年初，
7.22%
）
二线市场，市场份额均超过
5%：
山东（仅有6市开始从11月1日执行，其余城市要等到2018年。
5.47%
）、河南（试点城市2017年前执行，其余城市争取2018年6月前执行，
5.25%
）
注：两票制全国最新推行进度及市场份额占比表 ，可在微信对话框回复
两票制
获取
上述7省市，按商务部2016年统计数据表明，所占全国份额高达50.6%，7省市不动，两票制岂能算正式开始？因此，两票制真正对市场的影响，从两票制执行的时间表看，起码要等到2018年下半年，那时，一线二线市场8大市场对工业的财务带来严峻的挑战：
齐刷刷出现资金循环、财务处理危机，与此同时，虚开增值税的风险或将一并爆发。
