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【本专栏所有文章翻译自DSM-5临床案例集，DSM-5 Clinical Cases，作交流、科普所用，请勿随意对号入座。如认为自己的心理障碍严重影响了正常工作、学习和生活，请及时就医】
双相情感障碍（Bipolar Disorder）在DSM-5中获得了自己单独的一部分，不再与单相抑郁症放在一起讨论，可见其病情之复杂、影响范围之广。Robin Williams生前曾饱受双相情感障碍困扰，最后因重度抑郁发作，结束了自己的生命。但他那些才华横溢的喜剧表演，又是和躁狂期飞速运转的头脑是分不开的。根据网络新闻报道，张国荣也因双相情感障碍自杀——需要注意的是只要一生中出现过躁狂期，哪怕大多数时候的症状是重度抑郁，就不可诊断为单相抑郁症。双相情感障碍患者的自杀率极高，大约是普通人群的15倍和单相抑郁症患者的4-5倍，所以非常需要得到重视。
今天的案例较为特殊，因为重点在于产后发作的症状。值得一提的是，围产期抑郁症也是非常常见的心理障碍，不仅影响新妈妈和宝宝的生活和情绪，也会对全家的生活质量造成威胁。如果有产后抑郁的征兆，一定不要轻视，及时就医。
案例3.8 产后的变化
作者：Ian Jones, M.R.C.Psych., Ph.D.
译者：Simbelmyne（未经允许，不得转载）
厄苏拉·诺曼，年龄32岁，职业为护士，于生产6天后送进急诊室。她丈夫称她最近的举止极为异常，而且她坚信自己已经亲手把孩子闷死。
丈夫表示，妻子的孕期很正常，生产过程也无并发症。产后，诺曼女士抱着他们的第一个孩子开心地回了家。但是在产后第三天，她开始出现非常极端的情绪变化，在狂喜和哭泣的情绪中迅速转变。她变得易怒而焦虑，哪怕孩子已经睡了，她每晚还只睡一个小时。她的行为越来越异常，变得过于活跃急促。她的语速极快，说话很冲。她原先并不信教，但变得坚信上帝正在通过她传达信息，说她有可以解决世界上所有问题的特殊能力。她对丈夫说自己可以通过看别人的眼睛分辨出坏人，而且开始担心身边的人都有恶意，包括她自己的母亲。最困扰她的是每当看不见孩子的时候，她就坚信自己已经把他闷死，没人劝得了她。
诺曼女士在青春期和二十多岁时发作过3次重度抑郁。借助心理治疗和抗抑郁药物，她走出了抑郁期。在孩子出生3年前，她在一次从亚洲飞欧洲的航班后因躁狂症发作被收入精神科。她在接受抗精神病药物的治疗后抑郁了几个月。医生当时考虑过躁狂症的诊断，但是她不愿意接受这个标签，声称躁狂症发作是因为压力大和时差的缘故。为了备孕，她停止服用了精神药物。
诺曼女士的母亲在生下第一个孩子后，很快被收入精神病医院进行治疗。家人对这件事闭口不谈，所以细节很少。家族病史无其它值得关注之处。
诺曼女士直到生产前都是能够正常工作和生活的肾脏科护士。她的丈夫是一名销售主管，他们生活舒适。她无毒品使用史，在怀孕前，每周只喝2-3单位酒精。
在精神状态检查过程中，诺曼女士在房间里来回走动，看上去只能坐得住几分钟时间。她容易分神，非常健谈，表现出思维奔逸的状态，能从一个话题迅速转移到另一个话题上。她的情绪不稳定，有时处于狂喜状态，有时掉下眼泪，而且在她认为对方没有理解她的时候会迅速发怒。她有一系列妄想，但不愿意同医生讨论其中的大部分内容。她坚持自己已经杀死了亲生孩子，说完后哭了几分钟，但在几分钟内回到了急躁的狂喜状态。她否认有伤害自己或他人的想法。她看上去漫不经心，注意力分散，但不愿接受正式的认知测试。
体检和化验结果都处于正常范围之内。
诊断
：双相情感障碍I型，目前躁狂发作中，严重，伴随精神病性症状，生育为触发因子
讨论
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诺曼女士的症状包括思维奔逸、说话急迫、容易分神、急躁、情绪变化、睡眠需求过少、反常的宗教倾向、关于亲友的妄想，以及顽固而错误地认为自己已经杀死了孩子的想法。她有多次发作重度抑郁和一次因为躁狂症入住精神科病房的经历。这些症状符合双相情感障碍I型、严重并伴有精神病性症状的诊断。
诺曼女士目前的状态明显符合传统意义上称为“产后精神错乱”的情况，即在产后短期内突然发作的精神错乱。她的很多症状符合典型的产后精神错乱表现。发作期通常在产后短时间内，一般情况下在产后一周内。产后精神错乱发作时，症状进展迅速，可能会很快恶化成严重且症状充分发展的精神错乱。在该案例中，发作的症状呈“万花筒”状，比如她的妄想经常有很大变化，而不是有一个重点或者属于一个系列。因为这些特征，产后精神错乱属于精神病发作的紧急情况，通常需要住院。病人必须接受全面的评估，以避免自杀倾向以及伤害孩子的风险。
怀孕导致严重产后精神错乱发作的概率是千分之一，但有些女性的风险明显高于他人。比如，患有双相情感障碍的女性大约有25%的概率发作产后精神错乱。在已经发作产后精神错乱的女性中，之后生孩子会发作的概率大于50%。
产后精神错乱的高危女性应在产前就加以关注。因为诺曼女士有双相情感障碍病史和产后精神错乱的家族病史，尽管在过去几年内精神状况良好，她仍属于非常高危的病人。由于该病史，她在整个孕期和产后期间应接受严密观察。待她恢复后，和夫妻二人讨论将来的怀孕计划极为重要。她的案例还体现出哪怕是孕期表现良好的女性，在并无心理和社会因素的潜在影响因素下，严重的产后精神错乱可能会突然发作。
诺曼女士明显表现出双相情感障碍发作，符合终身双相情感障碍诊断。不过在很多情况下，尤其是在产后精神错乱作为第一次躁狂症发作的情况下，双相情感障碍的诊断有不确定性。如严重产后精神错乱发作较早，那么在没有精神病史的情况下也需考虑双相情感障碍的可能性。
