从指南到AUC（第三期）：
2025 ACC/AHA/HRS关于
ICD、CRT和起搏治疗适宜性使用标准新进展
ICD的核心功能是预防因恶性室性心律失常导致的猝死，但随着患者合并症的增加，非心脏原因的死亡（如肾衰竭、癌症、感染等）风险升高。这种“竞争性死亡”风险越高，ICD能带来的实际获益就越小，甚至可能没有明显获益。
以下几种常见合并症尤其需注意：
高龄患者
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年龄越大，猝死在所有死亡原因中的占比越小，其他疾病导致的死亡占比增加。
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大型研究（如DANISH研究）发现，年龄超过70岁的非缺血性心肌病患者，ICD带来的获益明显降低。超过90岁患者一般不推荐ICD。
慢性肾脏疾病（CKD，尤其是透析患者）
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MADIT II研究表明，严重CKD患者（如BUN＞50 mg/dL或肌酐≥2.5 mg/dL）ICD无明显获益。
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接受透析的患者，即便射血分数降低，ICD治疗也无法明显延长生存。
多种严重合并症患者（如肝硬化、晚期癌症、严重肺病、痴呆）
以下临床情景属于ICD植入的
“很少适宜”（Rarely Appropriate）
情况（参见表3.1及图15）：
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预期寿命不足一年。
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年龄≥90岁伴有轻至中度心衰症状（NYHA I-III级）。
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严重精神疾病且无法配合随访或理解治疗方案。
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未治愈的感染且计划植入传统经静脉ICD（血行感染风险高）。
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正在静脉药物滥用。
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无医疗代理人且患者自身无法理解或签署知情同意书。
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医疗依从性差（例如无法规律随访或服药）的患者。
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不适合进一步高级心衰治疗方案（如CRT、LVAD或心脏移植）的NYHA IV级终末期患者。
这些情况表明，患者可能无法从ICD治疗中获益，反而增加并发症及经济负担。
表3.1和图15说明（原文概要）
表3.1
明确了合并症对ICD决策的具体影响，区分了
“适宜”、“可能适宜”
和
“很少适宜”
的情况。
图15
以流程图形式清晰呈现了上述临床情景决策逻辑，便于医生快速评估患者情况，做出恰当的临床决策。
哪些患者“可能适宜”（May Be Appropriate）植入ICD？
以下情景为
“可能适宜”
植入ICD，需医生个体化评估，并与患者共同决策（参见表3.1）：
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年龄80-90岁之间，合并症相对稳定且预期寿命合理。
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肌酐清除率＜30 mL/min或已开始透析的CKD患者（需评估手术风险）。
NYHA IV级心衰患者具体情况不同，决策也不同（参见表3.1及图15）：
适宜植入ICD：
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NYHA IV级但正在等待心脏移植的门诊患者，ICD可预防移植前猝死。
可能适宜植入ICD：
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已植入左室辅助装置（LVAD）且处于门诊状态的NYHA IV级患者。
很少适宜植入ICD：
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药物难治性NYHA IV级患者，且无法进行高级治疗（如CRT、LVAD、心脏移植），预期生存极短。
多个风险评估模型（如MADIT II模型、西雅图心力衰竭模型、西雅图比例风险模型）能够帮助医生预测患者接受ICD治疗的实际获益。
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MADIT II模型：
评估年龄>70岁、NYHA>II级、BUN升高、房颤、QRS延长等风险因素，发现极高风险或完全无风险因素的患者ICD获益较少，中等风险者获益最大。
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西雅图模型：
预测患者总体死亡风险和猝死风险比例，高风险患者ICD获益降低，年死亡风险超过20%的患者几乎无ICD获益。
