最近战争题材的电影不少，不过看完以后，令我感兴趣的是片中那些从战场上归来的“幸存者”的状态。《血战钢锯岭》中，戴斯蒙德的父亲自己是一名退伍老兵；《比利·林恩的中场战事》里，B班的士兵们也是战场归来的“幸存者”，他们载誉而归，受到举国上下的欢迎，但在和平的世界里却过得并不如意。
战场上的“幸存者”虽然幸运地活了下来，但他们当中的许多人在退役之后承受着巨大的痛苦。他们的痛苦并非是生理层面的，而是精神上的。战争结束多年以后，他们所目睹的残酷情境、关于同伴受伤和死去的记忆、或者仅仅是自己还活着的事实，都会让他们的内心不断地接受惩罚。根据美国“国家关键数据报告”2011年的数据，自杀是老兵死亡的第二大原因(Hoyert, 2012)。
上世纪60年代，研究者在针对犹太人大屠杀的研究中发现，那些从痛苦中幸存下来的人，并不像一些人想象中那样，从此健康快乐地生活了下去，反而一直持续地被痛苦折磨着。而幸存者的精神痛苦的核心情绪症状是“内疚”和“自责”。后来，研究者又在自然灾害、恐怖袭击、战争、空难发现了类似的症状。这种现象在之后被命名为“幸存者内疚”。
随后的研究中，“幸存者内疚”逐渐不再只针对战争等极端情境，也被发现在裁员、考试等更广泛的情境中出现。对个体而言，比如高考之后那些为数不多的考上好大学的人，在家族里经济条件最好的孩子，都可能出现幸存者内疚——在某种程度上说，他们都是在有其他人失败或者“牺牲”的情况下，幸存了下来。
（KY主创们：我们一直觉得，在中国有一批特殊的幸存者，他们应该被称为“寄宿中学幸存者”。经历过那个环境的孩子们知道，那种半军事化的纪律管理、与世隔绝的环境、同伴之间的“小社会”、被应试制度扭曲了的一小部分老师们。没有在那个环境里遭受过极端创伤性事件、能够脱离那个地方的孩子，或多或少都有“幸存者”的身份感。之前就推送过一篇这样的文章：听说世界上有两种人，一种是住过校的，一种是没住过的。）
今天就来谈谈作为幸存者的内疚是如何产生的，以及他们所受到的“道德创伤”。
从“幸存者内疚”到“道德创伤”
第一次提出“幸存者内疚”（survivor guilt）概念的是英国心理学家StephenJoseph，他在针对1987年英国“自由企业先驱号”沉船事故（459人里共有193人死亡）的研究中发现，60%的幸存者都会感到内疚这种情绪。他认为，内疚的产生主要有三个原因：a. 因为别人死了，而自己活着；b.因为自己没能做到某些事情，比如救人；c. 因为曾经做过某些事情，比如为了逃离而从别人的身体上爬过。随后，“幸存者内疚”也被一些研究者称为“幸存者综合症”，它指的是一个人认为从创伤事件中幸存下来的自己犯下了某种过错的心理状态。
由于内疚的核心内容是关于道德准则的，即是关于“我做了不应该做的事”、“我违反了对错的准则”而产生的情绪，因此，心理学家在近年来提出了一个新的概念——“道德创伤”（moral injury）。它被认为是这样一种创伤：由于做出了自己认为是道德逾矩的行为，使一个人的道德良知受到了伤害，从而引发深刻的内疚和羞耻感。它不是一个病理层面的概念，而是一种对于非正常事件的反应(Shay, 2014)。
* 道德创伤与PTSD的区别
关于创伤，更为人们所熟知的是PTSD（创伤后应激障碍），它指的是人在遭遇或对抗重大的压力（生命遭到威胁、严重物理性伤害、身体或心灵上的胁迫）后，其心理状态产生失调的后遗症。最初，幸存者内疚被认为是PTSD的症状之一。
道德创伤和PTSD有一些重合的症状，到目前也还没有清晰的界限划分。但一般认为，二者有以下区别(Maguen, 2016; Puniewska, 2015)：
1. PTSD被定义为一种精神障碍，患者需要接触过非常严重的创伤事件，比如死亡，威胁，性暴力；道德创伤则还不是一种被定义的精神障碍，而且，引发道德创伤的不一定是严重和极端的创伤事件。
2. PTSD更多地强调的是安全感的丧失，与创伤相关的痛苦记忆会使人产生类似“世界是绝对危险的”这样的想法。而道德创伤则是关于信任感的丧失，这种信任感可以是针对自己，可以是针对他人（比如集体、领导）的，也可能是针对整个国家或民族的。幸存者会感到自己所信赖的准则被打破了，他们认为情境是不公正的，而他们自己则是不公正的获益者。
3. PTSD的核心情绪是恐惧(NIH, 2016)。而道德创伤的核心情绪则是内疚（内疚这种情绪，我们会在后文做详细说明）。
4. PTSD是基于受害者角度的，患者通常被认为在创伤事件中是受害者。而道德创伤则是基于幸存者角度的，他们是幸存下来、或者从创伤事件中获益的人，但因为自己事实上或者想象中对他人做的事情，而会产生内疚和痛苦。
* 哪些人更容易受到“道德创伤”的影响？
1. “服务型”的人：对于有些职业来说，为别人服务和牺牲原本是他们默认的义务，比警察、救火队员、医生、心理咨询师等社会服务型的职业。人们认为这些职业就是救死扶伤的职业，在有需要时，他们会把他人的利益优先于自身，而因为这种牺牲的义务，本身就是这个职业价值的一部分，他们因而也获得了一些特权（如社会地位、他人的尊敬和赞美等）。当这些职业的人没能成功地帮助他人、眼睁睁看着他人承受伤害的折磨或死去时（这样的情境往往也不可避免地会在他们的工作中发生），会很容易产生内疚的感觉。
2. 年轻人：有研究者认为，道德创伤的程度和人的认知发展程度有关。很多处在成年早期的年轻人，道德观念还是非黑即白的，在他们所受的教育和训练中，也大多会被灌输一些理想化的教条，像“永远不能背叛自己的伙伴”，“我要把所有人都安全带回家”，“我必须将附加的伤害最小化”等等。但事实上，在成年人的社会里，总免不了要面对一些道德妥协的情境。当这些信念和现实产生冲突时，他们就会产生比年长的人更强烈的困惑和内疚 (Sherman, 2015) 。
幸存者内疚的5种类型
如前文所说，在道德创伤中，人们感受到的核心情感是内疚。
内疚是一种指向他人的情感。内疚这种情感之所以产生，是因为人们坚信，自己造成了（对他人的）伤害。因而，当内疚的情感产生的时候，人们会自然地觉得，自己需要为他人的不幸承担责任(Whitbourne, 2012)。内疚是以获得他人的谅解为目的的；当这个目的无法实现时，人们有时会代替想象中的受害者惩罚自己，持久的痛苦、抑郁、空虚感都是幸存者内疚者有意无意对自我的惩罚。
内疚可能是有意识的，即你能够意识到自己拥有这种“做了伤害他人的事”的感觉；也可能是无意识的，你可能自己都意识不到自己在内疚。(Danieli, 1985). 内疚可以是真实的、客观的，适度的内疚也可以是健康的，它可能会使你修正自己的行为，不再去做违背准则、伤害他人的事情。但当内疚被无限地放大，或者内疚完全存在于主观想象中的时候，就会对人们产生伤害了。
作为幸存者的内疚，通常有五种类型(Whitbourne, 2012; Bryan, 2014)：
1. 为自己做过的事感到内疚。
比如，伤害过他人，做过对不起他人的事情，给别人带来过生理或心理上的痛苦；或者是自己曾经做过的事没有直接地伤害别人，但是违反了内心道德或伦理的准则，比如欺骗过他人、通过不正当的手段去达到目的等等。无论如何，这些行为都是真实发生过的。
2. 为自己没有做，但是曾经想要做的事情而感到内疚。
比如，在与他人的竞争中，你曾经有过一丝念头，想要通过不正当的、伤害他人利益的方式来获得胜利；在一次突如其来的灾害中，你也想过丢下自己的亲人或朋友，独自逃离。这是一种很难处理的内疚，因为你实际上没有做过这样的事，从行为上来说，你仍然站在道德的高地上，没有其他人会谴责你，你也很难将这些想法对他人启齿；但你会震惊于自己曾经有过这样的禁忌想法，并不断地自责。
3. 为一些认为自己“做过”的事而感到内疚。
认为是自己的行为导致了对他人的伤害，使得（原本是偶然的）灾难的发生。比如，你的家人可能在一次家电爆炸的意外中死去，你在悲痛之余，会不自觉地寻找自己和这件事的联系，认为是自己的过错导致的，因为在此之前你没有足够的关心家人，也没有及时去检查家里电器的使用情况。而且，在这个过程中，人往往会不断修正自己对过去的记忆，并越来越相信自己真的犯下过错误。
4. 认为在帮助他人上，自己做得不够。
有过类似“从其他人身上爬过”体验的人都会产生这样的内疚。曾经在寄宿学校中，看见过同伴因为种种原因、一生受到重大负面影响，这样的孩子很多在长大后都有这个类型的内疚。
5. 内疚于自己获得了别人没有获得的机会，或者比其他人做得更好。
常见的情况是，在很多人去世的情况下，自己生还了；当其他人都受了重伤的时候，自己没有受伤；在金融危机后，资产没有受到影响；在大规模的裁员中，自己留在了公司；在高考过后，同学或者兄弟姐妹中只有自己考上了好的大学。在同样的情境面前，他人成为了“牺牲品”，而你成为了“获益者”，会使很多人都感到困惑和内疚，甚至宁愿自己也和其他人一样遭遇了不幸。
* 当人们陷入内疚后，往往会有以下行为表现(Maguen,2016)：
1. （不理性的）自责
2. 回避和退缩：幸存者会试图掩盖关于过去的记忆，不愿意去回想真正发生过的事情。
3. 自我惩罚的行为：内疚的幸存者会试图“让自己过得不好”，因此可能导致自伤、自杀、酗酒、吸毒、自我设限等等自我惩罚的行为。
如何处理好“道德创伤”
一些针对道德创伤的治疗和康复项目，可以给我们对于幸存者内疚的干预手段有所启发。
1. Brett Litz基于认知行为疗法（CBT），开发出了以“适当暴露”（adaptivedisclosure）为手段的多疗程康复项目。“适当暴露”的原理就是，学会在安全的空间里，不带内疚和羞耻感地将经历暴露给他人，并且在场的听众愿意不带有评判性地去倾听。
在同辈的鼓励下，当事人渐渐开始更放心地分享，接受自己的道德冲突和内疚感，而不是简单地擦除记忆，或者将它们放在一边不去触碰。因此，如果作为幸存者的内疚困扰着你，可以尝试寻找一个安全的空间和合适的听众去分享，互助会是一个很不错的选择。
分享也可以采用写信的方式，这封信不一定要真的寄出，但你可以在信中表达对某个人或者做错某件事情的道歉，以及探讨自己对道德的理解(Gray, 2012)。
2. 如果你的确做过“不对的事情”，学会自我原谅。过去的行为是不可改变的，无论你有多么希望改变——你所能做的只有接受这个事实，表达出真心实意的道歉或忏悔，避免在未来还会有同样的事情发生。
在这里，可以进行“责任的重新评估”：如果你觉得自己对某件事负有全部或大部分责任，那么试着把这个事件拆分开来，分析种种因素可能造成的影响，比如当时的情境、领导的指示、模糊的道德环境等等，如此，你可能会认识到自己只是担任了其中的一个小角色，而不应该为此负全责。这个重评的过程不是为了淡化自己的责任，或者不去重视应该承担的责任，而是去理解是什么困住了你，使你无法前进。
3. 行为疗法还有一个重点，即通过行为，重新建立起信任自己和他人的能力。比如，通过在日常生活中做出一些表达善意的行为，并收到他人的正向反馈，会帮助人们信任自己仍然可以是善良的，也信任他人会报以同样的善意。
在比利·林恩的故事里，他最终选择了回到战场，尽管他有机会留在家乡，尽管他已经深深地体会到了战争的虚无和人生的无意义感，但那是因为，现实社会的虚荣和浮华使得他最终发现，战场对于他来说是一个更安全、更值得信任的地方。在那里他才能继续向前走，即便洒尽鲜血；而在繁荣和平的现代世界里，他反而感到寸步难行。这就是幸存者为幸存所困的例子。
而我们想要告诉你们，你们永远不用为了自己过得好而感到对不起别人。因为爱护自己是这个世界上最最天经地义的事。有时虽然深感遗憾，我们也只能先保护好自己。每个人都先保护好自己，才是最有效率的降低可能伤害的方式，again “在飞机上的乘客请先为自己佩戴好氧气面罩，再为他人佩戴。”
It’s time to free yourself.
以上。
References:
Bryan, A. O., Bryan, C. J., Morrow, C. E.,Etienne, N., & Ray-Sannerud, B. (2014). Moral injury, suicidal ideation,and suicide attempts in a military sample. Traumatology, 20(3), 154.
Danieli, Y. (1985). [remote sequelae of hitler's persecutions in the families of survivors]. Przegla̧dLekarski, 42(1), 34-41.
Gray, M. J., Schorr, Y., Nash, W.,Lebowitz, L., Amidon, A., Lansing, A., ... & Litz, B. T. (2012). Adaptivedisclosure: An open trial of a novel exposure-based intervention for servicemembers with combat-related psychological stress injuries.BehaviorTherapy, 43(2), 407-415.
Hoyert, D. L., & Xu, J. (2012). Deaths:preliminary data for 2011. Natl Vital Stat Rep, 61(6), 1-51.
Maguen, S., & Litz, B. (2016). MoralInjury in the Context of War As Defined By The VA.
NIH. (2016). Post-Traumatic Stress Disorder.National Institutes of Mental Health.
Puniewska., M. (2015). Healing a WoundedSense of Morality. The Atlantic.
Shay, J. (2014). Moralinjury. Psychoanalytic Psychology, 31(2), 182.
Sherman, N. (2015). Afterwar: Healingthe moral wounds of our soldiers. Oxford University Press.
Sites., K. (2014). The unforgiven. AeonMagazine.
Whitbourne., S., K. (2012). The DefinitiveGuide to Guilt. Psychology Today.
