郑州大学第二附属医院
心血管内科主治医师，临床医学硕士学位
擅长心内科常见病如冠心病、高血压、心力衰竭、房颤、心肌病等的临床诊治，临床研究方向为冠心病的诊断和治疗、心力衰竭的诊断和治疗
河南省生物医学工程学会心血管病预防康复分会委员
河南省心电学会心血管内科分会委员
河南中西医结合学会脑心同治分会委员
河南省微循环学会心血管病学专业委员会委员
河南省中西医结合老年分会委员
5月29日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第183期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例：
身处万山中 何如过山重
患者女性，发病年龄55岁（2020年5月），社区工作人员。
【主诉】
间断心悸半年，加重伴胸闷4月
【现病史】
半年前爬楼梯后出现心悸、头晕症状，当时无胸闷、气短、胸痛、黑矇、晕厥等症状，休息后缓解，持续3-5分钟，4月前开始增加胸闷症状，至当地医院查心电图（图1）示：窦性心律，心率81次/分，V3-6导联T波倒置；查心脏彩超示：LAD 36mm，LVED 54mm，RA 35mm，RV 22mm，IVSD 8mm，LVPW 7mm，LVEF 44%，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，估测肺动脉收缩压36mmHg，左室各壁运动幅度略减低，后壁及下壁较明显，左室功能减低；诊断：冠心病 缺血型心肌病 射血分数降低的心力衰竭；给予“美托洛尔缓释片23.75mg qd、麝香通心滴丸、振源胶囊”口服后症状减轻。
患者服药2周后自行停服药物，于爬一层楼梯时即可发作心悸、胸闷、头晕症状，再次至当地医院复查心脏彩超示：LAD 33mm，LVED 55mm，IVSD 8mm，LVPW 8mm，LVEF 33%；进一步行冠脉造影术示：冠脉三支血管未见明显狭窄（图2），诊断：心力衰竭，给予“美托洛尔缓释片23.75mg qd、曲美他嗪片20mg tid”口服效不佳，为进一步诊治遂来我院。
【既往史】
间断头晕5年，伴随视物旋转感，多次至当地医院住院，诊断“耳石症”，行手法复位可缓解。无高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史。
查阅5年前病史资料，发现当时心电图及动态心电图提示存在室性早搏（图3、图4），心脏彩超示：LAD 35mm、LVED 56mm、RA 26mm、RV 25mm、IVSD 9mm、LVPW 9mm、LVEF 42%，提示5年前已存在左心室增大、左心功能下降，但因当时无明显症状未行进一步诊治。
【个人史】
【家族史】
父亲已故，因“直肠癌”去世，去世年龄不详，母亲患“高血压病”，1姐2弟患“高血压病”，家族中无早发冠心病病史，母系亲属中有50岁猝死者。
【入院查体】
T 36℃，P 51次/分，R 18次/分，BP 100/56mmHg，BMI 21.3kg/m2，神志清，精神可，全身无皮疹，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区未触及震颤，心率51bpm，律齐，未闻及明显病理性杂音或心音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈征阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
【辅助检查】
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检验：血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、甲状腺功能结果无明显异常，空腹血糖6.15mmol/L，HbA1c 6.0%；
NT pro-BNP ：370.5pg/ml（0-150）。
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心电图示：窦性心律，HR 67bpm；室性早搏，V4-6导联T波倒置（图5）。
【分析】
一、病例特点
纵观患者自2016年来多次至多家医院查心脏彩超结果，提示患者心超特征为：左心室增大、室壁运动异常伴LVEF值降低，右心结构及功能正常。常见的可导致这一特征的疾病群有如下3种：
1.容量负荷过重疾病：包括二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等瓣膜疾病、先天性心脏病、高血流动力学状态，但根据血常规、甲状腺功能化验可排除贫血、甲亢可能，心脏听诊及心脏彩超结果可排除瓣膜疾病或先天性心脏病；
2.压力负荷过重疾病：包括高血压、主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻，通过动态血压监测结果进一步排除高血压可能，同样通过心脏听诊及心脏彩超可排除主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻可能；
3.心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病、限制性心肌病等，同样患者的心脏彩超特点不支持肥厚型心肌病或限制性心肌病可能，由于患者同时合并大量室性早搏，首先考虑致心律失常型心肌病可能。
二、致心律失常型心肌病
致心律失常型心肌病描述了一类不能用缺血、高血压或瓣膜性心脏病解释的一种导致心律失常的心脏肌肉异常，狭义定义则是一种遗传性心肌疾病，该病的病理学特征为心肌细胞被纤维脂肪组织代替，临床特征：室性心律失常+心室收缩功能受损。
该病最初发现的病例多表现为右心室来源的室性心律失常，且伴随右心室壁薄等特点，因此初始命名为致心律失常型右室发育不良，随着病例报道的增多，逐渐认识到这是一种心肌病，更名为致心律失常型右室心肌病，而现在发现该病发病部位除了右心室外，也可单发于左心室，也可双心室累及，因此目前该病名称为致心律失常型心肌病，根据累及部位分为：致心律失常型右室心肌病、致心律失常型左室心肌病、及致心律失常型双室心肌病，累及右室者常常附加皮肤表型，累及左室者常附加心脏（如传导疾病、房颤） 或全身性（如肌营养不良、脂质营养不良）表型。
该病发病多见于男性，可能与性激素对表型表达的影响和体力活动有关，死亡率在不同的文献报道中从0.08%到3.6%不等，有10%到15%的运动员猝死与该病相关。
该病临床表现不一，从隐匿性结构异常到心律失常导致心脏停搏、难治性心衰均可发生，室性心律失常可表现为早搏、晕厥（体力活动时常见）、心脏停搏；由于纤维脂肪疤痕导致持续性VT/VF，活动可激活SNS和自主神经紊乱，因此在年轻人或竞争性体育运动员中可发生心源性猝死；疾病进程中还可能表现为胸痛、短暂的ST-T改变、肌酶升高，需要与急性心肌炎、急性心肌梗死鉴别；对于双心室或左室优势型患者，常有晚期心衰的表现，需要与DCM鉴别。
该疾病目前尚无一个诊断金标准，需要通过结构功能改变、组织特征、复极异常、除极异常、心律失常、家族史等多个维度进行综合判断：
1.结构功能改变：超声、磁共振成像或右室血管造影确定整体或节段功能障碍或结构改变；
2.组织特征：至少一处心内膜活检显示纤维或脂肪替代右室游离壁心肌，残余心肌细胞比例；
三、结合患者检查结果明确诊断和治疗
1.从疾病发展来看，患者5年前已有室性早搏、左心室增大、左心功能下降表现，但当时无相应症状，属于隐匿性结构异常，本次发病与工作需要反复上下楼梯有关，提示劳力诱发疾病表现，符合AVC疾病发展规律；
2.患者入院后心电图可见V3-6T波倒置，属于复极异常表现，而V5、V6导联可见epision波，属于除极异常表现，心电图及动态心电图中可见室性心律失常表现，且呈RBBB表现，符合ALVC心电图特征；
3.心脏磁共振黑血序列（图7）可见左室壁多发脂肪组织浸润，并进一步发现：LA 31mm、LV65mm、LVEF 21.98%，提示左室增大伴收缩功能减低；
4.心肌活检（图8）：肉眼所见：灰白灰红组织一堆，总大小0.2×0.2×0.1cm；镜下所见：心内膜不厚，心肌细胞轻度肥大，小灶间质纤维组织轻度增生，散在少量脂肪细胞。未见明显的纤维脂肪替代和心肌萎缩。未见炎细胞浸润。病理诊断：心肌间质少量脂肪浸润，不足以诊断致心律失常型心肌病（可能受活检取材偏倚限制）
【诊断】
【治疗方案】
结合患者目前病情，在对患者进行生活方式教育的基础上，给予“比索洛尔片、卡托普利片、螺内酯片、呋塞米片、氯化钾缓释片”口服，病情得到初步缓解，出院时患者无胸闷、气短症状，心悸、头晕明显减轻，监测血压90-110/60-70mmHg，心率55-70次/分，2020.7.24当地复查Holter示：24小时室性早搏330个，1阵室速。
【院外随访】
患者出院后继续监测血压、心率、心电图、动态心电图、心脏彩超，据此调整比索洛尔片、卡托普利片剂量。
2021年根据患者心率、心律情况增加比索洛尔片剂量至10mg/日。
2022年2月开始患者出现病情变化，再次出现胸闷、气短、乏力症状，夜间需高枕卧位，提示心衰加重，将呋塞米片增加剂量效不佳，后出现乏力、纳差、烦躁，血压102/60mmHg左右，心率69次/分左右，复查Holter示：窦性心律，平均心率75次/分，室性早搏2355次，41次成对，2次室速；将卡托普利片调整为沙库巴曲缬沙坦片25mg qd po，增加恩格列净片10mg qd口服。
2023年新冠感染后持续乏力，反复出现静息时胸闷、气短，活动耐量明显下降，监测血压87-110/60mmHg左右，心率62-80次/分，体重50kg左右，于2023.1.17复查UCG示：LVEF30%，增加维立西胍片口服，从2.5mg/日起始剂量口服。服药后监测血压无明显下降，2月后于2023.4.24复查UCG示：LAD 32mm、LVED 50mm、LVEF 36%，RA 正常、RV 17mm，左室壁运动幅度明显减低，复查动态心电图示：窦性心律，平均心率71次/分，24小时室性早搏1424次，其中16阵成对，2阵室速。继续监测血压、心率情况，2023年7月确定治疗方案为：比索洛尔片10mg qd po、沙库巴曲缬沙坦片25mg qd po、螺内酯片20mg qd po、恩格列净片10mg qd po、托拉塞米片10mg qd po、氯化钾缓释片1g tid po、维立西胍片5mg qd po、辅酶Q10片10mg tid po。此后监测患者病情，提示无胸闷发作，活动耐量逐渐提高，偶有乏力、倦怠症状，监测血压88-105/55-70mmHg，心率56-70次/分左右，2024年4月30日复查心脏彩超示：LAD 36mm、LVED 53mm、LVEF 39%，复查动态心电图示：窦性心律，平均心率70次/分，24小时室性早搏2797次，其中37阵成对，1阵室速。
郑州大学第一附属医院 邱春光教授：
疾病的诊断是很重要的，正确的诊断为后期的治疗奠定基础，这个病例从彩超可以看到左心室持续扩大、左室射血分数进行性下降，是一个明确的心力衰竭患者，但是这个病人的心律失常病史方面，最初是928个室性早搏，随着疾病的进展，期间室性早搏最多的时候有4000多，现在的Holter提示1000多个室性早搏，单纯通过心力衰竭和心律失常的表现诊断致心律失常型心肌病特异性不高，当然从病史、心电图、心肌酶学和冠状动脉造影的结果来看，冠心病、缺血型心肌病可以排除，但致心律失常型心肌病的诊断依据还不是很充分，虽然患者做了心脏磁共振和心肌活检，但是她的结果并不特异，尤其是心肌活检，因为目前心肌活检一般通过右心导管检查进行，如果是致心律失常型右室心肌病可能获得取材更有意义。
1.患者治疗之初用的就是ACEI，但在指南推荐级别上，ARNI的推荐级别是高于ACEI的，因为ARNI是缬沙坦和沙库巴曲共晶体的药物，在临床试验中发现对患者的抗重构和改善心功能方面是优于ACEI的。
