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作者
/ 尹婵 张锦平 曹奎香
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单位
/ 湖南省常德市妇幼保健院
患者女，32 岁，因停经 39 天并阴道不规则流血 10 天就诊。患者既往曾有 2 次剖宫产史。
首次就诊时，实验室检查示血 HCG 146.3 mIU/ml，未行超声检查。
2 天后，超声检查发现子宫内膜回声欠均匀，左侧卵巢内黄体，宫内外未见妊娠囊。
再 3 天后，血 HCG 307.8 mIU/ml，超声检查发现宫腔内少量积液，余未见明显变化。
再 3 天后，血 HCG 430 mIU/ml，超声检查所见如下：
右侧卵巢右后方可见一大小约 2.5×1.8×1.8 cm 低回声为主的混合回声肿块，与卵巢相距较远，输卵管行程显示清晰。
肿块后方可见一厚约 0.4 cm 带状高回声，肿块位于其上，并与之关系密切
（图 1）
。
仔细观察，发现高回声带延伸至宫颈与阴道后面，位置固定，考虑为子宫骶韧带。
抖动探头及侧动体位，肿块与骶韧带不分离。
CDFI 发现肿块内未见血流信号，肿块边缘和骶韧带内可见少许点状血流信号（图 2 和图 3）。
盆腔内可见少量积液，深约 1.8 cm，内透声好（图 4）。
图 1 示位于骶韧带（箭头）前方的低回声为主的混合回声肿块（M）
图 2 和图 3 肿块边缘及与骶韧带相连处可见少许点状血流信号
图 4 示盆腔少量积液
超声提示：考虑异位妊娠，来自右侧骶韧带？盆腔积液。
患者行腹腔镜手术，术中发现右侧子宫骶韧带与右侧输尿管间呈现紫蓝色，于此处打开腹膜，取出异位妊娠病灶（视频）。盆腔积血约 200 ml。术后 24h 复查血 HCG，较术前明显下降。
图 5 术中见右侧子宫骶韧带与右侧输尿管间呈现紫蓝色
视频
病例讨论
腹膜后异位妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，极其罕见，其可能的发病机制有以下两种观点：
（1）受精卵经输卵管伞端脱落至腹腔，腹腔肠袢挤压或后腹膜先天性缺损等因素使孕卵在腹膜后种植生长；
（2）孕卵经血管淋巴管停留在腹膜后种植生长，这可能与妇科恶性肿瘤转移相似。
子宫骶韧带起自宫颈后上方，两侧向后伸延绕过直肠，止于子宫颈和阴道上份的外侧壁并与盆膈上筋膜相融合，该韧带所顶起的八字形腹膜皱襞形成子宫直肠陷窝的外侧界。
超声诊断早期腹膜后异位妊娠很困难。另外，由于骶韧带位于子宫卵巢后方，此处的腹膜后妊娠超声更难发现。
本例经连续 3 次检查，发现血 HCG 缓慢升高。第三次检查时，超声发现盆腔少量积液，并在右侧卵巢后方探及与右侧骶韧带回声关系密切的肿块，且位置固定，肿块边缘和骶韧带内可见少许点状血流信号。因此，结合临床表现和实验室检查，考虑异位妊娠不排除。
此外，根据术中所见，发现盆腔结构清晰，腹膜未见明显缺损，推测其发生机制可能系上述第 2 种。
[1]
杨怡卓,
李亚里, 宋磊
,
等.
1
例腹膜后异位妊娠的临床诊治分析
[J].
发育医学电子杂
志
,
2013
,
38(3):784-785.
[2]
Persson J, et al. Histopathology Indicates Lymphatic Spread of a Pelvic Retroperitoneal Ectopic Pregnancy Removed by Robot-Assisted Laparoscopy with Temporary Occlusion of the Blood Supply[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2010,89(6):835-859.
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学术主编 / 刘德泉
投稿邮箱 / xihuansushi@qq.com
题图来源 / 作者提供
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